Dossier de demande d`inscription au DU Médiations du passé

DOSSIER DE DEMANDE D’INSCRIPTION 2016-2017
FORMATION CONTINUE UNIQUEMENT
UNIVERSITE PARIS OUEST NANTERRE LA DEFENSE
SFC – Service de la Formation Continue (bâtiment M)
200 AVENUE DE LA REPUBLIQUE
92001 NANTERRE CEDEX
Cadre réservé à l’administration
Composante :
N°dossier :
Date de réception du dossier :
Nom patronymique :
Date de naissance :
Nom marital :
Lieu de naissance :
1er Prénom :
Département ou Pays :
2ème Prénom :
Nationalité :
Précisez :
votre numéro de BEA (celui-ci figure sur votre relevé de notes du
baccalauréat d’une Académie française) :
votre numéro INE (L’Identifiant National Etudiant concerne tous (toutes)
les étudiant(e)s ayant déjà été inscrit(e)s en université française depuis
1995 ; il figure sur votre précédente carte d’étudiant(e)) :
Adresse :
Téléphone fixe :
Commune :
Code postal :
Pays :
Téléphone portable :
Adresse E-Mail :
I. Statut du candidat au cours de l’année universitaire 2016/2017 :
Attention :
La présente procédure est réservée à la formation continue. Les dossiers des adultes en reprise d'études qui souhaitent suivre un
diplôme national (licence, licence professionnelle, master 1, master 2) sans bénéficier de financement ne seront pas traités, car ils
relèvent de la procédure d’inscription SESAME.
En effet, ne relèvent pas de la formation continue 1) les adultes en reprise d’études souhaitant suivre une formation à leur propre initiative et 2) les
demandeurs d’emploi non indemnisés et ne bénéficiant pas de prise en charge des frais de formation. Si vous êtes dans ce cas, vous devez
déposer votre demande d’admission en ligne sur : https://sesame.u-paris10.fr/ et consultez les dates et modalités de dépôt de candidature sur le
site de l’université. Toutes les informations (profils et dates) sont accessibles dans la rubrique INSCRIPTIONS, à laquelle ils doivent se reporter.
En reprise d’études financée
Si votre formation est financée par un organisme privé ou public (formation continue), précisez le/les dispositif(s) de financement :
Congé individuel de formation ( CIF CDI ou
CIF CDD)
Période de professionnalisation
Plan de formation
Compte personnel de formation (CPF)
Droit individuel à la formation (DIF)
Contrat de professionnalisation CDI
Plan de formation de votre administration
Congé de formation professionnelle (CFP)
Aide individuelle à la formation (AIF)
Contrat de sécurisation professionnelle (CSP)
Congé de reclassement pour les salariés des entreprises de + 1000 salariés
Demandeur d’emploi en formation conventionnée :
Demandeurs d’emploi bénéficiant des indemnités chômage, ayant droit à l’allocation d’aide au Retour à l’Emploi (ARE) et
souhaitant percevoir une Aide au Retour à l'Emploi Formation (AREF)*
Attention : l’action de formation doit être inscrite dans le projet personnalisé d’accès à l’emploi (PPAE). Elle peut être financée, sous
certaines conditions par Pôle emploi ou autofinancée par le demandeur d’emploi.
Bénéficiaire du RSA ayant droit à une année de formation avec une prise en charge
Bénéficiaire du RSA ayant droit à une année de formation sans prise en charge (uniquement pour suivre un Diplôme d’Université
ouvert seulement à la formation continue).
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II. Les acquis :
Vous devez faire figurer dans cette rubrique vos acquis académiques (diplômes) et vos acquis professionnels (expérience) : ces deux
types d’acquis sont pris en compte lors de l’examen des dossiers.
Les candidats ne disposant pas du diplôme requis pour accéder à la formation peuvent demander une validation d'acquis.
En application des articles D.613-38 à D.613-48 du code de l'éducation, peuvent donner lieu à validation, les acquis obtenus dans les situations
suivantes :
1° Toute formation suivie par le candidat dans un établissement ou une structure de formation publique ou privée, quels qu’en aient été les
modalités, la durée et le mode de sanction.
2° L’expérience professionnelle acquise au cours d’une activité salariée ou non salariée, ou d’un stage (décret n°2013-756 du 19 août 2013).
3° Les connaissances et les aptitudes acquises hors de tout système de formation.
L’examen de ces acquis, éventuellement assorti d’un entretien, permet à la commission pédagogique d’apprécier votre profil et de statuer sur votre
admission dans la formation postulée.
1) Diplôme d’accès à la première année de l’enseignement supérieur (baccalauréat ou équivalent) :
Diplôme
Série
Année
scolaire
Résultat
Pays de préparation /
d’obtention
Département de
préparation / d’obtention
Ville de préparation /
d’obtention
2) Diplôme(s) d’enseignement supérieur préparé(s) ou obtenu(s) dans un établissement français :
Date de votre première inscription dans une université française :
Nombre d’années universitaires en DEUG (Licences 1ère et 2e année) sans l’avoir obtenu :
Résultats
Année scolaire
Diplôme
Niveau
Résultat
obtenu
Mention
ECTS
Département
Établissement
3) Diplôme(s) d’enseignement supérieur préparé(s) ou obtenu(s) dans un établissement étranger :
Résultats
Année scolaire
Discipline ou Diplôme
Niveau
Résultat
obtenu
Mention
ECTS
Pays de
préparation /
d’obtention
Etat ou
Ville de
région de
préparation
préparation /
/ d’obtention
d’obtention
4) Langue(s) vivante(s) et ancienne(s) étudiée(s) :
Langue 1
Langue 2
Langue 3
Lu
Lu
Lu
Parlé
Parlé
Parlé
Écrit
Écrit
Écrit
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5) Les acquis - Expérience :
Période
du
au
Employeur
Secteur d’activité
Nature
(stage,
CDD, CDI)
Fonction
Pays
III- Déclinez votre demande de formation :
A ce stade, soit vous avez identifié une ou plusieurs de nos formations qui correspondent à votre projet de reprise d’études,
soit vous avez besoin d’un accompagnement pour identifier ces formations.
1- Vous avez identifié une ou des formations dispensées à l’université Paris Ouest Nanterre La Défense :
Afin d’indiquer l’intitulé exact de la formation, vous devez consulter le site de l'université www.u-paris10.fr (rubrique Formation, puis
Offre de formation) pour préciser l'intitulé exact de la formation (la mention et, au sein de cette mention, le cas échéant, le parcourstype) et le niveau souhaité.
Exemple : licence deuxième année mention « Histoire », parcours « Histoire-histoire de l'art ».
Niveau de formation
Intitulé exact de la mention
Intitulé exact du parcours-type, le cas
échéant
Licence 1 Licence 2
Licence 3
Licence Professionnelle
Master 1
Master 2
Autre :
Licence 1 Licence 2
Licence 3
Licence Professionnelle
Master 1
Master 2
Autre :
Licence 1 Licence 2
Licence 3
Licence Professionnelle
Master 1
Master 2
Autre :
2 - Vous avez un projet de reprise d’études et souhaitez être accompagné-e pour le définir ?
Précisez votre projet : Reconversion professionnelle
Professionnalisation
Certification (obtenir un diplôme)
Autre :
Décrivez en quelques lignes votre projet :
Développement de compétences
Préparation d’un concours
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IV. Avez-vous déposé ou comptez-vous déposer une candidature dans un autre établissement ?
Niveau de formation
Licence 1 Licence 2
Licence 3
Licence Professionnelle
Master 1
Master 2
Autre :
Licence 1 Licence 2
Licence 3
Licence Professionnelle
Master 1
Master 2
Autre :
Licence 1 Licence 2
Licence 3
Licence Professionnelle
Master 1
Master 2
Autre :
Intitulé complet de la formation
PIECES A RETOURNER DANS L’ORDRE INDIQUE :
1/ Ce dossier pré-imprimé dûment vérifié, daté et signé
2/ La photocopie d’un document officiel d’état civil : carte d’identité recto/verso, passeport en cours de validité sur la durée de la
formation
3/ Votre Curriculum vitae actualisé et détaillé
4/ Une lettre de motivation où vous exposerez clairement votre projet professionnel, en cohérence avec les objectifs de la formation
visée.
5/ La photocopie de votre dernière carte d’étudiant ou certificat de scolarité (avec mention de l'INE)
Concernant la photocopie de la carte d'étudiant ou du certificat de scolarité, si le candidat a obtenu un baccalauréat délivré par une
académie française depuis 1995 ou s'il a été inscrit dans le système universitaire public français depuis 1994/1995 ou dans un IUFM
depuis 1998/1999 ou en école d'ingénieur en France depuis 2001/2002.
Si vous ne l’avez plus, remplacez-la par une feuille indiquant votre établissement d’origine et votre n° INE (Identifiant National
Etudiant).
6/ Les photocopies des diplômes rédigés en langue française à partir du baccalauréat ou du diplôme de fin d'études secondaires
étranger.
Pour des diplômes français homologués, indiquez également le niveau d’homologation.
Pour les diplômes en langue étrangère : photocopie certifiée conforme** des traductions officielles en français (à l’étranger, par les
services consulaires français ; en France : par un traducteur assermenté) des diplômes et des relevés de notes.
7/ Les relevés de notes à partir du baccalauréat
Photocopie des attestations officielles donnant le détail des études accomplies : nombre d’années d’études, matières étudiées,
relevés des notes obtenues pour toutes les années (traduction certifiée pour les attestations en langue étrangère**).
Si possible : photocopie des programmes étudiés et durée des enseignements.
8/ Les certificats de travail ou feuilles de paie attestant l'expérience professionnelle et couvrant la durée exigée par les conditions
d’admission indiquées dans le livret pédagogique de la formation visée (tout document permettant à la Commission de se prononcer
pour l’accès à un niveau d’études : descriptif des tâches effectuées avec indication du niveau de responsabilité et tout justificatif que
vous jugerez utile. (Ex : attestation d’employeur, appréciation du chef de service, etc.)
9/ Pour les demandeurs d’emploi :
Photocopie de la carte d'inscription au Pôle Emploi.
et dernier relevé de situation émanant du Pôle Emploi.
10/ Chaque candidat résidant à l’étranger, de nationalité française ou autre, doit impérativement fournir :
Une attestation de prise en charge des frais de formation fournie par l’employeur ;
Un justificatif du niveau de compréhension de la langue française : niveau B2 du TCF (test de connaissance du français) pour entrer
en licence, niveau C1 (test de connaissance du français) pour l'entrée en master (C2 pour master traduction anglaise spécialisée).
Toute candidature non munie de cette attestation ne sera pas traitée et considérée nulle et non avenue.
11/ 3 photos d’identité
12/ 3 enveloppes moyen format autocollantes à vos nom et adresse, affranchies au tarif en vigueur (ou accompagnées de
coupons-réponses si vous êtes à l’étranger) : 1 au format 230 x 325 mm (100 g) et 2 au format 160 x 230 mm (de 20 à 50 g).
_______________________________________________________________________________
** Seules les pièces établies par des administrations étrangères doivent être certifiées conformes.
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INFORMATIONS GENERALES SUR LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE D’INSCRIPTION
1- Étude de la recevabilité administrative de votre demande (dossier complet, conditions requises d’accès au diplôme remplies)
2- Accompagnement individuel et personnalisé par un(e) ingénieur(e) chargé(e) de vous apporter des conseils dans le choix de
la formation la plus adaptée à votre parcours professionnel, de déterminer avec vous votre parcours de formation et les modalités
de financement de votre formation.
3- Présentation de votre demande à la commission pédagogique compétente pour statuer sur votre demande d’inscription ou
vous convier éventuellement à passer un entretien de motivation.
4- Décision de la commission pédagogique d’admission (admission sur la liste principale, admission sur la liste complémentaire,
refus motivé)
5- Si vous êtes admis-e dans la formation, vous devrez remplir le dossier d’inscription administrative. IMPORTANT : Vous
devez attendre impérativement la réception par courrier postal de votre autorisation d’inscription et du dossier
d’inscription. Celui-ci est à compléter et à déposer avec les justificatifs demandés auprès du(de la) chargé(e) de formation au
service de la Formation Continue.
6- Convocation pour inscription administrative après l’obtention du financement des frais de formation par votre employeur, votre
organisme financeur (public ou privé) ou un votre engagement de financer (partiellement ou complètement) votre formation. Un(e)
chargé(e) de formation procédera à votre inscription administrative et vous délivrera une carte de stagiaire de la formation
continue. Une convention de formation sera établie.
7- Une fois l’inscription administrative effectuée, il vous restera à effectuer votre inscription pédagogique auprès du secrétariat
pédagogique de la formation.
INFORMATIONS GENERALES SUR LA COMMUNICATION AVEC VOUS
Tout échange avec le(la) personne chargée du traitement de votre dossier se fait EXCLUSIVEMENT via le courrier
électronique.
La réponse à votre demande d’admission vous sera communiquée à la fois par mail et par courrier postal. Nous vous
conseillons de consulter régulièrement votre boîte mail (courrier électronique) pour connaître l’état d’avancement du
traitement de votre demande. Aucune réponse ne sera communiquée par téléphone.
DOSSIERS IRRECEVABLES
Les dossiers des adultes en reprise d’études ne bénéficiant pas de financement et souhaitant suivre un diplôme national
(Licence, Licence Professionnelle, Master 1, Master 2, Doctorat) ne seront pas traités.
NOTE CONCERNANT LA LOI DU 6 JANVIER 1978
Les réponses aux questions sont obligatoires dès lors que vos demandes d’inscription ou votre situation correspondent aux
renseignements demandés. Les champs obligatoires sont les informations indispensables pour traiter votre candidature. En l’absence
de renseignement des champs obligatoires, l’Université ne pourra pas prendre en charge votre candidature. Les autres informations
demandées sont facultatives et destinées à mieux prendre en charge votre dossier.
Conformément aux dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 dite « Informatique et Libertés », modifiée par la loi n° 2004-801
du 6 août 2004, l’Université est responsable du traitement de vos données personnelles et seule destinataire de ces données.
Conformément à la loi, vous disposez d'un droit d'opposition, d'accès, de modification et de suppression des données qui vous
concernent. Vous pouvez exercer ces droits ou vous désister pour votre (vos) demande(s) pendant la durée de la procédure de
candidature en vous tournant vers le service qui vous a délivré le dossier de candidature.
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DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e)
, déclare sur l'honneur
que les renseignements fournis sont exacts et complets ;
que je ne fais pas l'objet d'une mesure d'exclusion universitaire et demande mon admission à l'université Paris Ouest Nanterre La
Défense pour l'année 2015/2016 ;
que j'ai pris connaissance de l'ensemble des modalités d'inscription à l'université Paris Ouest Nanterre La Défense (accessibles sur la
page http://demande-inscription.u-paris10.fr et sur le site du Service de la Formation Continue http://formation-continue.u-paris10.fr/) ;
que j'ai pris connaissance de l’ensemble des informations explicative mentionnées dans ce dossier en vue de l'établissement de ma
demande d’inscription à l'université Paris Ouest Nanterre La Défense ;
que ce dossier n'implique pas mon inscription immédiate à la formation demandée. Mon admission à ladite formation ne sera définitive
qu'après vérification des conditions d'accès, du succès aux tests éventuels et de l'entretien avec la commission pédagogique
d'admission. J’ai pris connaissance du fait que, si je reçois une notification d’admission dans la formation, il me restera à remplir un
dossier d’inscription pour finaliser mon inscription administrative.
Date et signature du candidat :
TOUTE FAUSSE DECLARATION ENTRAINERAIT L'ANNULATION DE L'INSCRIPTION
Dossier à renseigner, à joindre les justificatifs demandés et à retourner
à l’adresse suivante :
Université Paris Ouest Nanterre La Défense
Service de la Formation Continue, Bât M
200 avenue de la République
92001 Nanterre Cedex
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