Inscription 5, JUIN 2016 - Pour tous les Bouts de Chou

Inscription 5, JUIN 2016
21.1k, 10k, 5k et 1k
Nom
Prénom
Sexe
M
□
F
□
Événement
Événement
Jusqu’au 1er mai
Jusqu’au 1er juin
Jour de même
1/2 marathon, course
50$
60$
1/2 marathon, équipe (4)
160$
170$
10k, course
35$
40$
5k, marche / course
25$
30$
5k, Famille
65$
75$
1k, marche / course
10$
15$
Souper spaghetti lors de l’exposition du 4 juin 2016 11 ans et +
Souper spaghetti lors de l’exposition du 4 juin 2016 enfant 3 à 10 ans
**Gratuit pour les enfants de 0 à 2 ans.
70$
180$
50$
40$
85$
20$
10$
5$
Marche/course dimanche le 5 juin 2016 * Lieu: Parc du 75e Témiscaming, QC
Adresse
Ville
Prov.
Tél. maison:
Tél. travail:
Code Postal
Courriel:
Date de naissance (année/mois/jour)
Age (le jour de l’événement)
Heure
1/2 marathon, course 8:00 a.m.
Nombre
x
Coût
=$
10k, course
8:10 a.m.
x
=$
5k, marche / course
8:15 a.m.
x
=$
*1k, marche / course 11:00 a.m.
x
=$
Billet souper spaghetti 11 et +
x
10$
=$
Billet souper spaghetti enfant
x
5$
=$
Condition médicale / Allergies
Total
Total =$
Décharge de responsabilité et convention d'indemnisation
En contrepartie de l’acceptation de mon inscription dans la/les course (s) des
Petits pieds des Bouts de chou, y compris toute activité précédant et suivant
la course, en mon propre nom et au nom de mes héritiers, exécuteurs, administrateurs, successeurs et ayant droits, JE, PAR LES PRÉSENTES, LIBÈRE,
ABANDONNE TOUTE REVENDICATION ET DÉCHARGE POUR TOUJOURS, et
JE M’ENGAGE à tenir franc de tout préjudice et à indemniser contre toute
obligation encourue par eux, les Petits pieds des Bouts de Chou, ses directeurs, ses commanditaires et partenaires, ses employés et collaborateurs, et
toutes autres associations, organismes exerçant sanction et sociétés commanditaires, et tous leurs agents, officiels, serviteurs, contractants, représentants, élus et nommés, successeurs, et ayant droits respectifs, de toute réclamation, de toute demande, de tous dommages, coûts, dépenses, actions et
causes d’action, en droit ou en équité, en matière de mort, blessure, perte ou
dommage à ma personne ou ma propriété qu’elle qu’en soit la cause, découlant ou à découler de ma participation à ladite/auxdites courses (s) et nonobstant le fait que les mêmes préjudices puissent avoir été en partie ou en
tout occasionnés par, la négligence de n’importe lequel des susdits. En considération supplémentaire de l’acceptation de mon inscription dans la/les
course (s) des Petits pieds des Bouts de chou, JE RECONNAIS qu’il est de ma
responsabilité de retourner le chronomètre à puce qui m’est fourni. JE RECONNAIS de plus que j’ai lu, que je comprends et que j’accepte d’être lié (e)
par les termes de cette renonciation, et que je la signe de mon plein gré,
sans contrainte ou influence indue de quiconque. JE GARANTIS que je suis
physiquement apte à participer à cette course. Je consens aussi à ce que mon
adresse de courriel soit fournie aux compagnies de production officiellement
chargées à contrat de la photographie et de la production vidéo/DVD, et à
l’usage de mes renseignements personnels contenus sur ce formulaire d’inscription aux fins de solliciter ma participation dans de futures courses organisées par les Petits pieds des Bouts de Chou. Les animaux sont interdits sur
les parcours. J'accepte de payer des frais de 40.00$ si je ne remets
pas ma puce de chronométrage à la fin de la compétition.
Signature et date
Signature du parent ou du tuteur si le participant est mineur.
*NOTE: 1 km, marche / course
Inscription gratuite pour les enfants de 8 ans et moins.
Argent
□
Chèque
□
VISA
□
MASTERCARD
□
Date d’expiration
Numéro carte de crédit
Nom du titulaire de carte
**S.V.P. faire votre chèque à l’ordre de : Pour tous les Bouts de Chou. Les cartes
VISA / MASTERCARD sont acceptées. Des frais de transaction seront ajoutés à votre
carte de crédit. Les frais d’inscription sont non-remboursables et non-transférables.
Exposition, remise de trousse du coureur et souper spaghetti
Lieu: Le Centre, 20 Humphrey
Date: Samedi le 4 juin
Heure: entre 16h et 20h
Jour même de l’événement
Lieu: Parc du 75e, 20 Humphrey
Date: dimanche le 5 juin
Heure: entre 6h30 et 7h30
**Les participants du 21.1k, 10km et 5km recevrons une trousse du coureur.
T-shirt du coureur (seulement disponible pour les participants du 21.1km, 10km et
du 5km)
Pour recevoir un t-shirt, les participants doivent s’inscrire avant le 1er mai 2016 à
23:59
Jeune
Grandeur
XS
S
M
L
XL
Adulte (homme)
Grandeur
S
M
L
XL
XXL
Adulte (femme)
Grandeur
S
M
L
XL
XXL
Don
En plus de mon inscription, veuillez accepter mon don de bienfaisance au montant de
$
Un reçu de don sera remis pour tout don de plus de 20,00 $.
Tous les dons iront à l’organisme à but non lucratif Pour tous les Bouts de chou.
S.v.p. envoyez votre paiement à : Pour tous les Bouts de Chou, 201 ch. Kipawa , C.P. 1189, Témiscaming, Quebec J0Z 3R0
Tél: 819-627-7018
/
Email: [email protected]
www.pourtouslesboutsdechou.ca