Formulaire d`inscription pour les cours d`arabe et d`éducation

Association Culturelle Islamique de l’Estrie (ACIE)
École d’Arabe et d’Éducation Islamique
1200 Rue Massé, Sherbrooke, Québec, Canada J1H 5X2. Tel : (819) 820-1566, Fax : (819) 820-2302
Site web: http://www.acie-sherbrooke.ca/ Courriel: [email protected]
Formulaire d’inscription pour les cours d’arabe et d’éducation islamique, année 2012-2013
Nom de famille :
Prénom de(s)
l’enfant(s)
…………………………………………………………..
Date de
naissance
(J/M/A)
Âge
(ans)
Frais
d’inscription
L'enfant va suivre le cours de :
er
Pour le 1 enfant
1)
--/--/----
arabe et éducation islamique
arabe seulement
éducation islamique seulement
150 $
Pour le 2ème enfant
2)
--/--/----
arabe et éducation islamique
arabe seulement
éducation islamique seulement
100 $
Pour le 3ème enfant
3)
--/--/----
arabe et éducation islamique
arabe seulement
éducation islamique seulement
75 $
Montant total à payer
Mode de payement : espèce
..…… $
Avez-vous besoin de covoiturage pour transporter votre enfant
Pouvez-vous transporter des élèves avec vous ? Oui
Oui
Non
Langue Arabe:
Lue :
Bien
Moyen
Faible
Du tout
Bien
Moyen
Faible
Du tout
Bien
Moyen
Faible
Du tout
chèque
Parlée :
Bien
Moyen
Faible
Du tout
Bien
Moyen
Faible
Du tout
Bien
Moyen
Faible
Du tout
carte
Réservé à
la
direction
Niveau
atteint en
2011-2012
Non
Si oui, combien de places sont disponibles ________
Autorisez-vous l’école de prendre des photos ou des vidéos de vos enfants et de les mettre dans le site Web de l’ACIE ou de l’école: Oui
Non
Adresse du domicile: _____________________________________________________-___________________-____________________
No. et Rue
Ville
Code Postal
Téléphone:
Domicile : 819 -_______-_____________
Travail : 819 - ________-______________
cellulaire : 819 - ________-_____________
Adresses électroniques : _________________________@_________________
_________________________@____________________
Je, ______________________________________, Père
Mère
De (s) l’enfant (s) mentionné (s) ci-dessus, ai pris connaissance des règles et directives de l’école d’arabe et d’éducation islamique et autorise l’école d’enseigner les
cours d’arabe et/ou d’éducation islamique à mon enfant à l’université de Sherbrooke et de lui assurer l’assistance médicale nécessaire en cas d’urgence. De plus je
décharge l’ACIE et l’université de Sherbrooke de toute responsabilité pouvant entraîner une poursuite judiciaire.
Signature :
__________________________________
Date :
________________________