Formulaire d`adhésion V`lille location Longue Durée

Attention
Formulaire d’adhésion
V’lille location Longue Durée
À remplir en majuscule
au stylo bille noir.
Tout dossier incomplet
ou raturé ne pourra être
traité.
Merci de renvoyer le dossier complet (ce formulaire + les pièces justificatives) par courrier à :
Transpole V’lille BP 51009 - 59701 Marcq en Baroeul Cedex
si vous...
Si vous n’avez pas
de carte Pass Pass
personnelle,collez ici
une photo sur toute
la surface.
• Possédez déjà une carte Pass Pass personnelle Transpole, indiquez son n° :
• Possédez déjà une carte Pass Pass TER ou Arc en Ciel, indiquez son n° :
•Ne possédez pas de carte Pass Pass personnelle, celle-ci est obligatoire.
Remplissez la deuxième ligne du tableau ci-dessous pour vous la procurer.
Civilité : Homme Femme
Ne pas agrafer
Ne pas scotcher
Date de naissance :
Nom
Cette photo sera scannée, l’image
sera conservée et servira uniquement
pour l’établissement de votre carte
Pass Pass
Prénom
Appartement
Etage
Entrée
Immeuble / Bâtiment
Résidence
Adresse
N°
Voie
Commune
Code Postal
Tél. portable
Tél.
@
e-mail
Conformément à la loi n°78-17 du 06 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations nominatives vous concernant en vous adressant à Transpole.
Je souhaite recevoir par e-mail les informations sur le réseau Transpole et V’lille.
Choisissez l’option qui vous convient et indiquez-en le montant dans la case blanche du tableau ci-dessous
A - TARIFS
CARTE
PASS PASS
B - OPTIONS (Facultatives)
Tarifs pleins
Tarifs réduits*
je possède déjà la carte
Pass Pass personnelle
-
-
je commande ma carte
Pass Pass personnelle
4€
-
1 mois
9 mois
12 mois
1 mois
9 mois
12 mois
1 mois
9 mois
12 mois
5€
27€
36€
15€
85,50€
114€
8€
45€
60€
4€
18€
24€
10€
63€
84€
6€
36€
48€
Vélo classique
Vélo A
ASSISTANCE
ELECTRIQUE (VAE)
Vélo PLIANT
Sacoche
Siège bébé
DÉPOT DE GARANTIE**
C - TOTAL A PAYER
(A+B)
Garantie +
(D)
(E) Si Garantie +
200€
150€
400€
350€
300€
250€
-
2€
18€
24€
2€
18€
24€
2€
18€
24€
2€
18€
24€
Non disponible
Non disponible
Non disponible
Non disponible
Non disponible
Non disponible
1€
9€
12€
1€
9€
12€
1€
9€
12€
* Pour les abonnés Maxi Viva, Maxi Rythmo ou Maxi Adagio. ** Le dépôt de garantie ne sera encaissé qu’en cas de perte, de vol, de non restitution ou de forte dégradation du vélo.
Choix du mode de paiement + dépôt de garantie
Pièces justificatives à fournir
Par chèque (2 chèques seront nécessaires)
• Je reporte sur le premier chèque le montant du total à régler ci-dessus (C).
• Je reporte sur le second chèque le montant correspondant au dépôt
de garantie selon le vélo choisi (D ou E).
• Je joins un justificatif de domicile, de travail ou de scolarité dans
la métropole Lilloise datant de moins de 3 mois
Pour tous
• Ce formulaire dûment complété.
• Un RIB accompagné de l’autorisation de prélèvement ou deux chèques.
En
+ si vous n’avez pas de carte Pass Pass personnelle
• Une photo d’identité : format 3,5 x 4,1 cm, fond neutre,
non utilisée, non scannée.
Par prélèvement automatique
OU
• Je joins un RIB + l’autorisation de prélèvement ci-dessous signée.
• Je joins un justificatif de domicile, de travail ou de scolarité.
dans la métropole Lilloise datant de moins de 3 mois.
• Une photocopie recto verso d’une pièce d’identité
avec photo (carte d’identité recto verso, passeport,
copie du livret de famille de la page vous concernant,
carte de résident,…).
Je déclare avoir pris connaissance et accepter sans réserve le règlement d’usage et les conditions générales d’utilisation du service (disponible sur vlille.fr)
Fait à : ........................................................... le
Tous les champs sont obligatoires, à défaut TRANSPOLE ne pourra pas traiter votre demande. Les informations recueillies
font l’objet d’un traitement automatisé dont la finalité est la gestion du service V’lille. Les destinataires des informations vous
concernant sont les services habilités de TRANSPOLE pour la gestion de votre compte V’lille, et le cas échéant l’envoi des lettres
d’information de TRANSPOLE en fonction de votre choix. Conformément à la loi “informatique et libertés“ du 06 Janvier 1978,
vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’opposition et de suppression des données collectées vous concernant. Vous
pouvez exercer vos droits en écrivant à Transpole à [email protected] ou par courrier à l’adresse suivante : TRANSPOLE,
BP 51009 59701 Marcq-en-Barœul Cedex.
(2) Signature obligatoire de l’abonné(e)
Autorisation de prélèvement
J’autorise l’établissement teneur du compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet,
tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné. En cas de litige sur un prélèvement,
je pourrai en faire suspendre l’exécution sur simple demande à l’établissement teneur du
compte. Je règlerai le différend avec mon créancier.
437061
N° NATIONAL D ‘ÉMETTEUR
NOM, PRÉNOM ET ADRESSE DU TITULAIRE DU COMPTE(2)
DÉSIGNATION DE L’ÉTABLISSEMENT DU COMPTE À DÉBITER(2)
Nom :
Banque :
Prénom :
Adresse :
Adresse :
CP :
Établissement
Ville :
Codes
CP :
COMPTE À DÉBITER(2)
Guichet
N° de compte
IBAN
BIC
Clé RIB
Ville :
NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER
Transpole - BP 51009
59701 Marcq-en-Barœul Cedex
Date de
la demande
SIGNATURE
OBLIGATOIRE