CIT 0404 - Citoyenneté et Immigration Canada

PROTÉGÉ UNE FOIS REMPLI - B
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DÉCLARATION SOLENNELLE
DEMANDE DE CHANGEMENT DE DÉSIGNATION DE SEXE
SECTION 1 – DÉTAILS DE LA DEMANDE
Je, soussigné(e)
né(e) le
(Nom officiel du demandeur)
Date de naissance (AAAA-MM-JJ)
à
(Ville, État/Province, Pays)
possédais auparavant un document de résident temporaire (visa de visiteur, permis de séjour temporaire, permis d'études ou permis de travail)
et demande aujourd'hui la résidence permanente et demande que la désignation de sexe soit modifiée de :
à:
(spécifiez le sexe)
(spécifiez le sexe)
OU
suis un(e) résident(e) permanent(e) qui présente une demande de citoyenneté canadienne et demande que la désignation de sexe soit
à:
modifiée de :
(spécifiez le sexe)
(spécifiez le sexe)
OU
demande que la désignation de sexe soit modifiée de :
à:
(spécifiez le sexe)
sur :
(spécifiez le sexe)
ma carte de résident permanent actuelle
mon certificat de citoyenneté canadienne actuel
CIT 0404 (03-2016) F
(AVAILABLE IN ENGLISH - CIT 0404 E)
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SECTION 2 – DÉCLARATIONS
Je déclare solennellement que :
1 ► Je suis dans l'incapacité d'obtenir un document délivré par une province ou un territoire du Canada sur lequel mon identité de genre
est indiquée parce que – Indiquez le motif (obligatoire) :
2 ► Je m'identifie au genre correspondant au changement de désignation de sexe visée par la demande. Je vis et j'ai l'intention de continuer
de vivre à temps plein dans l'identité de genre correspondant au changement visé par la demande.
3 ► Je fournis, en plus de la présente déclaration, une lettre d'un médecin ou d'un psychologue qui :
est un membre en exercice en règle de l'organisme de réglementation approprié;
m'a traité(e) ou a procédé à mon évaluation;
peut confirmer que mon identité de genre ne correspond pas à la désignation de sexe indiquée sur
mon document d'Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada (IRCC).
4 ► Je suis conscient(e) que je pourrais rencontrer des difficultés avec les autorités d'autres pays ou les transporteurs aériens si le sexe
indiqué dans mon document de IRCC correspond à celui qui est visé dans la demande de changement de désignation de sexe,
notamment s'il diffère de celui qui figure sur d'autres documents d'identité, y compris mon passeport ou titre de voyage, ou s'il ne
correspond pas à mon apparence physique, et que je pourrais faire l'objet d'inspections secondaires à la frontière. Par la présente, il est
entendu et convenu qu'IRCC, le gouvernement du Canada ou les représentants du gouvernement du Canada ne peuvent être tenus
responsables d'un quelconque préjudice causé ou présumé avoir été causé par cette désignation de sexe dans mon document d'IRCC.
Je m'engage à ne faire aucune réclamation ou plainte à l'encontre d'IRCC ou de l'un des représentants du gouvernement du Canada
relativement à tout préjudice éventuel.
5 ► Je fais cette déclaration solennelle la croyant vraie en toute conscience et sachant qu'elle a la même valeur que si elle était faite sous
serment.
SECTION 3 – SIGNATURES
Demandeur
Nom officiel
Signature
Date (AAAA-MM-JJ)
Signé à :
Ville/Municipalité/Village
État/Province
Pays
Témoin
Nom officiel
Signature
Date (AAAA-MM-JJ)
Signé à :
Ville/Municipalité/Village
État/Province
Pays
Titre du témoin
Si le ou les parents ou tuteurs légaux doivent contresigner votre demande *
Nom officiel du parent/tuteur légal
Signature
Date (AAAA-MM-JJ)
Signé à :
Ville/Municipalité/Village
État/Province
Pays
* Veuillez joindre une feuille supplémentaire si vous avez besoin de plus d'espace.
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