Chirurgie et incontinence anale
Transcription
Chirurgie et incontinence anale
Chirurgie de l’incontinence anale Journée angevine de coloproctologie et statique pelvienne 2016 A. Venara Bilan préopératoire • Coloscopie • Défécographie ou déféco-IRM • Manométrie ano-rectale • Echo-endoscopie sphinctérienne Chirurgie • Correction des troubles de la statique pelvienne • Réparation sphinctérienne • Remplacement sphinctérien • Caecostomie transappendiculaire • Colostomie terminale • GateKeeper • SNS Correction des troubles de la statique pelvienne • Indication – Prolapsus rectal interne – Prolapsus rectal extériorisé – Rectocèle isolée • Technique – STARR (voie transanale) – Rectopexie • Résultats – Technique trans-anale : • impériosités post-opératoires (70%) résolutives à 52 mois. – Rectopexie ventrale laparoscopique • La meilleure technique Wallenhorst T, et al. Colon and rectum 2016 • Améliore l’incontinence dans 73-97% des cas • Récidives : 2,5-14% – 8% à 10 ans • Risque d’apparition d’un constipation • Risque fistule rectovaginale (1.3%) Consten EC, Ann Surg, 2015 Réparation sphinctérienne • Indication – Rupture post-trautmatisme obstétrical – Rupture postchirurgicale – Rupture post-traumatique • Réparation directe du sphincter externe • Efficacité – 60-90% d’amélioration – Mais diminution de la continence après plusieurs années – 48% d’efficacité à 84 mois Lamblin G, Int J Colorectal Dis 2014 • Facteurs prédictifs de réussite – – – – Défect < 160-180° Âge Délai d’incontinence court Échec d’un premier traitement du défect sphinctérien En cas d’échec de la sphinctéroplastie – Re – sphinctéroplastie +++ – Sphincter anal artificiel (mais morbidité 73%; p<0.01) – SNS Hong KD, Colorectal Dis, 2014 Remplacement sphinctérien • Graciloplastie dynamique – La stimulation musculaire a amélioré les résultats – 60-80% d’efficacité de 1 à 5 ans Mais – Nécessité de stomie transitoire – Sélection des patients +++ – Complications nombreuses • Prothèses sphinctériennes – Sphincter « à pompe » – Sphincter anal magnétique • Résultats mitigés – – – – – Explantation 25-35% Révision chirurgicale dans 50% des cas Mais résultat à 5 ans : 65% de satisfaction Meilleurs résultats sur l’incontinence que la SNS Diminution de l’efficacité à 5 ans Hong, JACS, 2013 • Sphincter anal magnétique – Plus récent – Courtes périodes de suivi – Dis Colon Rectum 2015, Pakravan • 76% de réduction de l’incontinence à 1 an. • Peu morbide – Colorectal Dis 2013, Barussaud • 2/3 de satisfaction à 1 an – Etude SaFaRI (sphincter magnétique vs SNS) Stimulation nerveuse sacrée • Patients sélectionnés • Electrode temporaire initiale avant de mettre en place le boitier définitif • Peu de recul • Amélioration de l’incontinence • Continence complète : 50% sur le long terme (5 ans) • Effet d’échappement après quelques années • Morbidité opératoire : • Infection : 3% • Nécessité repositionnement électrode • Repositionnement boitier Neurostimulation tibiale • Percutanée ou transcutanée • Efficacité discutée • Voie transcutanée non morbide • Mécanisme non connu • Peu d’études • Effet d’échappement Irrigations coliques antérogrades • Indications – Irrigations coliques inefficace en raison d’une laxité sphinctérienne trop importante • Intervention de Malone – Coelioscopique – Endoscopique • Résultats – – – – Pas d’essais randomisés prospectifs Efficacité rapportée entre 50 et 80% Dépendant de l’observance des patients 90% d’observance à 4 ans Chereau N, Colorectal Dis 2011 • Série endoscopique (n=21) – 2 échecs – 61% des patients poursuivaient les irrigations – Parmi eux 91% ne faisaient plus d’irrigation rétrograde, ni ne prenaient de laxatifs. Duchalais E, Surg Endosc 2015 Colostomie terminale • Intervention de dernier recours • Intervention de Hartmann Gatekeeper • Peu évalué • 4 études pubmed – Br J Surg 2016, Ratto C: • • • • • Sphincter intact ou lésion<60° Recul à 12 mois 54 patients À 12 mois : 56% des patients ont 75% d’amélioration 13% complétement continents – Br J Surg 2011 : safe and feasible Finalement