S. Mimouni
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S. Mimouni
Le DIABETE GESTATIONNEL Nouvelles recommandations de l’IDF 2009 MIMOUNI-ZERGUINI.S. Service de Diabétologie;C.H.U Mustapha Congrès de la SADIAB Alger 14-16 Mai 2010 INTRODUCTION • Э Continuum entre les valeurs des glycémies maternelles et le devenir foeto-maternel ( Serner Toronto Tri Hospital2000) • Faute d’identification et de traitement, l’HG durant la grossesse entraine des complications maternelles et fœtales telles: • les décès, les malformations, développement anormaux (RCIU ou Macrosomie) • Une prise en charge adéquate: diminution de la morbimortalité foeto-maternelle O.Langer ; intensified vs conventional management of GDM; Am.J.Obst Gynecol1994 Langer; The consequence of not treating; Am Jobstet Gynecol 2005) Page 2 PROGRES/ PROJECTION Depuis 2005, des Guidelines ont été publiés au R.U. Canada…(IDF 2005, CAD 2008…) Ils ont été révisés surtout depuis l’étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome; NEJM 2008): cpc FM à partir GAJ> 0,95 g/l : X 4 -6 la macrosomie. Afin d’élaborer les nouvelles recommandations, un comité d’experts (IADPSGroup Consensus Panel) est sollicité. 3 Problèmes du DG: Morbi-mortalité FM Risque de développer DS de mère risque pour fœtus lui-même de Tb métabol. Page 3 LE DIABETE GESTATIONNEL DEFINITION: C’est un trouble de la tolérance glucidique, conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, découvert pour la 1ère fois au cours de la grossesse et quels que soient le traitement et l’évolution dans le post partum. (OMS ADA Diabetes Care2009). Prévalence < 10% de l’ensemble des grossesses selon les pays. Page 4 BUTS des RECOMMANDATIONS Identification des femmes pour qui le problème est nouveau Aider celles-ci ainsi que celles déjà connues comme diabétiques à mener à bien leur grossesse par la naissance d’un enfant vivant et bien portant. BeischerNA,Identification and TRt of GDM can reduce perinatal morbidityAustNZ J Obstet Gynaecol1996;36:239-47. Drexel H,Prevention of perinatal morbidity by tight metabolic control in GDM. Page 5 Diabetes Care 1988; 11:761-8. AVANT LA GROSSESSE Pour toutes les femmes en âge de procréer : ( avec ATCD /DG, IGT , IFG … ) Page 6 1. Identifier la possibilité d’une grossesse par question à chaque occasion. 2. Proposer une contraception, si besoin, choisie en fonction du cas. 3. Prévoir PEC pré conceptionelle à toutes les femmes identifiées comme susceptibles de faire une grossesse. 4. Les Conseiller déjà sur la PEC de leur grossesse, ses risques et comment les minimiser. DURANT LA GROSSESSE Surtout celles avec ATCD /DG, IGT , IFG … ) Dépister une anomalie du métabolisme glucidique le plus tôt possible L’Inclure dans le bilan systématique de la grossesse Page 7 Pour toutes les femmes enceintes Une HGPO en 1 temps est conseillée Entre 26 et 28 SA (IDF 2009) Page 8 COMMENT DEPISTER LE DIABETE GESTATIONNEL? Dépistage Universel de toutes les femmes enceintes Dépistage Sélectif Ou (Fortement recommandé selon IDF 2009) Dépistage Sélectif (ciblé) sur population à risque de diabète sur la base de l’existence de facteurs de risques établis. Page 9 Quels sont les FDR DU D.G. ATCD familiaux de DT2 ATCD obstétricaux Obésité Age maternel > 35 ans SOPK Poids de naissance Multiparité Page 10 DG antérieur Macrosomie HTA gravidique MFIU Malformations congénitales FRÉQUENCE DES FACTEURS DE RISQUE Selon un degré de Significativité décroissant Page 11 s.Mimouni-Zerguini et coll. Med.Mal.Met. N6. Déc 2009 Méthodes de dépistage Les différentes méthodes se valent c’est une question de choix et de moyens. •Méthode en 1 temps: HGPO directement ( recommandée par IDF 2009) •Méthode en 2 temps: 1. Sélectionner les patientes par : 1 test de O’Sullivan: 50 gr glucose 2. (> 1,30 g/l) faire HGPO Page 12 Devant Femme Enceinte à risque de Diabète ATCD de DG, Macrosomie fœtale…. HGPO dès Dg de grossesse Normal refaire à 26-28 SA Normal La refaire à 32 SA Page 13 Anormal Anormal Diabète Gestationnel Modalités de l’HGPO O’Sullivan et Mahan Carpenter et Coustan OMS 100 gr 100 gr 75 gr 0 0,90 95 1, 26 H1 165 180 H2 145 155 H3 125 140 Charge en glucose Temps Page 14 > 1,40 Diabète et grossesse: de quel diabète s’agit t-il ? Diabète gestationnel vrai Diabète Type Mody : mutation génétique enzymatique Diabète de type 2 pré existant méconnu jusqu’alors Э cpc dégén. (F.O.), HbA1c Page 15 Adaptation métabolique gravidique 1) L’anabolisme facilité en 1ère partie de grossesse (hypo) 2) Catabolisme privilégié à la 2ème partie de la grossesse Mécanismes et Conséquences: L’ I.Résistance - Sécrétions placentaires (HPL, cortisol, Pg, E2, leptine, TNFα Insulino-résistance progressive dont la conséquence est : Hyperinsulinisme d’adaptation ayant pour objectif : - L’Equilibre glycémique maternel L’Equilibre glycémique fœtal Page 16 Conséquences maternelles de l’hyperglycémie Perturbations métaboliques / besoins accrus Alternances hyper/hypoglycémies. Aggravation des complications vasculaires si Э : • MicroA: R.D, N,D, • MacroA: HTA, Toxémie Gravidique. Infections plus fréquentes. Urin, Vulvo-vagin. Accouchement dystocique/ macrosomie/déséquilibre glycémique, césarienne. Page 17 Toxémie gravidique Pré eclampsie des anglosaxons HTA avec protéinurie: différente de l’HTA prégravidique ou non isolée. Fait partie du sd métabolique dont elle partage autres troubles obésité Insulinorésistance Très fréquente dans SOPK, DG 30 % vs 12 % pop. Page 18 les Toxémie gravidique Problème majeur indépendant de l’équilibre glycémique Risque de SF chronique, de SF aigue voire de MIU : principale cause de sauvetage fœtale Surveillance de TA, protéinurie, glycémie, Echo Doppler. Page 19 Conséquences fœtales de l’hyperglycémie durant la grossesse Mortalité fœtale: malformations congénitales léthales Malformations cardiaques: Hypertrophie septale, CIV, valvulopathies. Accidents cardio-respiratoires Page 20 Conséquences fœtales l’hyperglycémie • Macrosomie fœtale: Hyperinsulinisme Fœtal du à l’hyperglycémie maternelle • Complications métaboliques fœtales: hypoglycémie, hyperglycémie, cétose. Prématurité, hypotrophie (pb vasc: tb des échanges Foeto-placentaires) Page 21 Conséquences néo-natales: à l’accouchement Souffrance fœtale -Maladies des membranes hyalines: Détresse respiratoire Traumatisme obstétrical -Dystocie des épaules, plexus brachial, fracture claviculaire: Macrosomie fœtale RR x 2-3 Après la naissance: le colosse aux pieds d’argile - Désordres Métaboliques: hypoglycémie, hypocalcémie et autre troubles métaboliques: sevrage brutal du fœtus Page 22 PEC Précoce/Equilibre glycémique -Régime diététique: 2000 Kcal/jour divisé en 3 repas et 2 collations; Glucides à IG bas; - obèse: ↓<30% évite la cétose de jeun - Exercice physique* marche, natation.. Gym. douce - Education diabétologique - *Jovanovic 1991, ACOG Commitee 2002; -Moses RG et al;Can a low GID reduce the need for insulin in GDM? Diabetes Care 2009. Gavard JA, Effect of exercise on pregnancy outcomes, Clinical Obstetrics and Gynecol 2008 Page 23 Insulinothérapie - Insulines humaines + NPH ou Analogues rapides (Aspart) -Nécessaire si objectifs non atteints. - Adaptation progressive des doses. - Titration par palier de 8 à 15 jours après - selon l’ASG. Page 24 Place de certains Anti- diabétiques oraux dans le DG Les inhibiteurs alpha- glucosidase pourraient aider La Metformine serait interéssante dans le DG surtout si Э facteurs de risque. Les femmes DT2 sous biguanides déjà pas d’effet tératogène Mais pas d’AMM Les sulfamides (Glibenclamide) sont donnés parfois Les glitazones sont formellement C-I Balani; pregnancy outcomes in metformin treated GDM; Diabetologia 2008 Page 25 Médicaments INTERDITS durant la grossesse Vérifier une prise de Médic interdite/ grossesse. Pour diabète: Sulfamides, Metformine…. Pour HTA: IEC*, ARA II. Pour dyslipidémie: statines, fibrates. Cooper WO, Major congenital malformations after 1 trimester to ACE inhibitors NEJM 2006 Page exposure 26 Quels objectifs glycémiques ? Recommandations des Workshop Internationaux Glycémie à jeun < 0,95g/l G post prandiale ( 1 H) < 1,4g/l G post prandiale ( 2 H) < 1,2 g/l Metzger BE, Buchanan TA; recommendations of 5th International Workshop Conference;Diabetes Care 2007) Page 27 CONTRÔLE BIOLOGIQUE HbA1c utilisée comme moyen de contrôle sauf anémie ( FNS )/ mois. l’Objectif: < 6% est acceptable et même moins Ajuster la dose d’insuline en fonction de ASG, HbA1c, Hypoglycémies Page 28 Auto Surveillance glycémique : Contrôle/glycémie capillaire Initiation à l’ auto-surveillance glycémique: Par cycles glycémiques o Glycémies pré prandiales et post-prandiales au moins 4 x jour; à jeun et 1 après chaque repas Fructosamine / 2semaines. Le DG est 1 indication de la Fructosamine car l’évaluation est courte mais peu pratiquée. Jovanovic L. The role of continuous glucose monitoring in GDM; Diabetes Technol Ther 2000. Page 29 Le Post Partum Page 30 PEC dans le Post Partum ARRET DE L’INSULINE DES LA DELIVRANCE RENFORCEMENT DES CONSEILS / RHD +++ Conseiller l’allaitement*: effet bénefique nutritionnel et immunologique et ↓ obésité/ enfant Contraception adaptée Gunderson EP, Breastfeeding after GDM: subsequent obesity and T2D in women and their offsprings. Diabetes Crae 2007. Page 31 Evaluation du Diabète Gestationnel GAJ/ HGPO dès 6 Semaines PostPartum Normale Conseils MHD, risk récidive DG risk DS La refaire / 1 à 3 ans Page 32 Anormale Diabète En cas de Diabète persistant diététique Mise sous MHD Exercice physique Trt oral (ADO) : metformine, même en cas d’allaitement.* (transfert < 0,4%) statine, IEC, ARAII, Ica: non. Hale TW, Transfert of metformin into human milk, Diabetologia2002 Page 33 Guidelines ADA 04/ 2010 Page 34 Guidelines ADA 04/ 2010 Haut risque: si э FDR : test dès début grossesse Normal : refaire à 24-28 semaines Am risque moyen: test à 24-28 semaines Am. Faible risque: test inutile Page 35 Faible risque Faible risque: test inutile Catégorie de femme: Page 36 < 25ans, Pds N avant Grossesse pas d’ATCD familiaux de diabète pas d’ATCD anomalie glycémique antérieure pas d’ATCD Obstétricaux issu groupe ethnique à faible risque Dépistage /ADA 2010 En une étape :HGPO( surtout ds pop à haut risque) En deux étapes: Test O’Sullivan o Si > 1,30 g/l: HGPO à 100 gr o 2 valeurs > = Diabète gestationnel Page 37 POST PARTUM/ADA 2010 GAJ/ HGPO (75gr)dès 6 Semaines PostPartum Normale Conseils MHD, risk récidive DG risk DS IGT Anormale MHD, Pds, éviter les méd hyperglycém (cortic, OP) La refaire / 3 ans Page 38 La refaire à1 an Diabète TRT CONCLUSION Une PEC multidisciplinaire est seule garante de l’évolution favorable de cette GHR. Le diabète gestationnel doit être : - dépisté: précocément, afin d’assurer un équilibre glycémique optimal - selon les recommandations internationales (IDF, OMS). - Controlée: afin d’éviter l’apparition des cpc métaboliques graves. - Suivie: par 1 diabétologue de même qu’1 gynécologue puis 1 néo-natologiste est impérative. afin d’assurer un déroulement normal de la grossesse et de l’accouchement et de limiter les complications périnatales. Page 39 Merci de votre attention Page 40