Services de consultations externes

Ministry of Health
and Long-Term Care
Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Out of Province Out-patient Services
700 – 75 Albert Street
Ottawa ON K1P 5Y9
700 – 75, rue Albert
Ottawa ON K1P 5Y9
Services de consultations externes –
patients hors province
Clear Form/Effacer
Hospital name/Nom de l’hôpital
Facility No./No de l’hôpital
Location/Adresse
Line no.
No de ligne
Province of Residence/Province de résidence
Patient’s Personal Information / Renseignements personnels sur le patient
Plan Registration No.
Numéro d’inscription au régime
Patient’s surname (for married Quebec, female residents, surname at birth), first name
Nom de famille du patient (pour la femme mariée résidant au Québec, inscrire le nom de famille à la naissance),
prénom
Surname/Nom de famille
Expiry Date shown on Card
Date d’expiration indiquée sur la carte
yyyy/aaaa
mm
mm
Sex(e)
Surname/Nom de famille
Date of Birth/Date de naissance
mm
mm
mm
Date of Birth/Date de naissance
Sex(e)
Surname/Nom de famille
Date of Birth/Date de naissance
Given Name/Prénom
Sex(e)
Surname/Nom de famille
Date of Birth/Date de naissance
mm
dd/jj
Service Code/Code du service
mm
dd/jj
Service Code/Code du service
mm
dd/jj
Service Code/Code du service
Given Name/Prénom
Sex(e)
Surname/Nom de famille
Date of Birth/Date de naissance
dd/jj
Expiry Date shown on Card
Date d’expiration indiquée sur la carte
yyyy/aaaa
mm
Given Name/Prénom
yyyy/aaaa
6
dd/jj
dd/jj
Expiry Date shown on Card
Date d’expiration indiquée sur la carte
yyyy/aaaa
dd/jj
Service Code/Code du service
Surname/Nom de famille
yyyy/aaaa
5
dd
jj
dd/jj
Expiry Date shown on Card
Date d’expiration indiquée sur la carte
yyyy/aaaa
mm
Sex(e)
yyyy/aaaa
4
mm
mm
Given Name/Prénom
mm
Sex(e)
dd/jj
Service Code/Code du service
dd/jj
Hospital Certification
I certify that the health insurance identification cards of the patients listed above have been
examined and the patient’s home address in each case appears on the hospital records.
Attestation de l’hôpital
Nous attestons par la présente que les cartes d’immatriculation des patients susnommés ont
été examinées et que l’adresse domiciliaire de chacun d’eux est consignée dans nos dossiers.
7521–84 (2014/02)
CCI
dd/jj
Expiry Date shown on Card
Date d’expiration indiquée sur la carte
yyyy/aaaa
yyyy
aaaa
Cost per Service
Tarif du service
dispensé
ICD–10
CIM–10
Service Code/Code du service
Given Name/Prénom
yyyy/aaaa
3
Date of Service
Date du service dispensé
dd/jj
Expiry Date shown on Card
Date d’expiration indiquée sur la carte
yyyy/aaaa
mm
Given Name/Prénom
yyyy/aaaa
2
Prov. Code/Code prov. Month Ending/Mois se terminant le
Date of Birth/Date de naissance
yyyy/aaaa
1
Page of/de
EQueen’s Printer for Ontario, 2014
EImprimeur de la Reine pour l’Ontario, 2014
Total cost of services
Coût total des services
Authorized signature/Signature autorisée
Date
Print Form/Imprimer
7530–4952