Bulletin inscr. 2011

6ème Camp d’été de Capoeira - du 11au 18 Aout 2013
à Jouqueviel (Tarn) / Association Ginga Nagô
F i c h e
d ’ i n s c r i p t i o n
Coordonnées
NOM : ……………………………………PRENOM : ……………………………….
ADRESSE : .........................................................................................................................
CP : ..................................................... VILLE : ..............................................................
TEL FIXE : ........................................... PORTABLE : ........................................................
E-MAIL : ..............................................................................................................................
NOM & COORDONNÉES DE LA PERSONNE A PREVENIR EN CAS D’URGENCE
............................................... ..............................................................................................
DATE DE NAISSANCE : ………………………………………………………………………….
MEMBRE DU GROUPE GINGA NAGO : ........... VILLE : ................
Pour les mineurs / Autorisation parentale
Je soussigné(e) ....................................................................................... parent, tuteur, autorise, mon fils,
ma fille : ................................................................................................... , à participer au 6ème Camp d’été
de Capoeira 2013 organisé à Jouqueviel du 11 au 18 aout 2013 par l’association Ginga Nagô Nantes.
Fait à Nantes, le ………/………/………….
Signature :
Attestation sur l’honneur
Je soussigné(e) ..................... ................................................... atteste participer au 5ème Camp d’été
de Capoeira 2012 organisé à Jouqueviel du 11 au 18 aout 2013 par l’association Ginga Nagô Nantes.
Je certifie avoir pris connaissance que les frais de Camp d’été incluent les ateliers et la pension complète
mais pas le transport
Je certifie disposer d’une assurance responsabilité civile :
Fait à ..............., le ………/………/………….
Signature
Modalités de Paiement
280 euros dont 50% d'acompte à l’inscription, le reliquat à l’arrivée au Camp
Liquide ou chèque à l’ordre de : Ginga Nago Nantes à joindre avec cette fiche remplie
(acompte encaissé début août)
à remettre à votre professeur ou à envoyer à : Aurelle Decoster 1, rue de Jemmapes - 44000 Nantes
Observations (: régimes spéciaux, allergies alimentaires, etc )................................ ...........................................
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Association GINGA NAGO NANTES – www.capoeira-nantes.com