diabète complications - snowratm
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diabète complications - snowratm
Soins infirmiers et complications aiguës et chroniques des diabètes 1 Objectifs • Au terme de cet enseignement l’étudiant doit être capable : • De citer les complications aiguës et chroniques du diabète avec les signes qui en découlent • D’en expliquer la physiopathologie • De décrire les principes à respecter pour réduire l’apparition des complications 2 Action de l’insuline • Hormone hypoglycémiante • Fixation sur les récepteurs cellulaires spécifiques Favorise • La pénétration du sucre dans les cellules • La glycogenèse : stockage du glucose dans le foie et les muscles (aide à la fabrication d’ATP) • La lipogenèse : synthèse des tissus adipeux, formation des triglycérides et des acides gras • La synthèse protéique > captation d’acides aminés Inhibe • Glycogénolyse : la transformation du glycogène en glucose par le foie • La dégradation des protéines • La lipolyse et la néoglucogenèse : la formation de glucose à partir des réserve stockées sous forme de graisses (triglycérides et acides gras) et de protéines 3 Complications aiguës des diabètes • L’hypoglycémie • L’acido cétose et le coma acido cétosique • Le coma hyper osmolaire 4 Hypoglycémie • Définition difficile • Extrêmement variable • Tous signes cliniques secondaires à une diminution rapide du taux de glycémie • Glycémie 0.60g/l ou 3.3 mmol/l • Étiologie • Erreur de traitement • Activités physiques inhabituelles • Erreur de régime • Mauvaise adaptation des doses d’insuline 5 Hypoglycémie • • • • • • • Signes / apparition brutale Modification du comportement, agressivité Faim Apathie Sueurs, troubles visuelles Tremblements Acétone urinaire /haleine 6 Conduite à tenir • Vérifier l’hypoglycémie • Si absence de trouble de la conscience re-sucrage par voie orale puis collation mixte • Si trouble de la conscience : injection IM ou SC de Glucagon • Si glucagon inefficace = SAMU = G30% • Rechercher les causes • Attention aux hypoglycémies nocturnes répétées • Diminuent la sensibilité aux signes de l’hypoglycémie pendant la journée, • Favorisent la survenue d’hypoglycémies plus importantes. 7 Prévention de l’hypoglycémie • • • • • • • Reconnaître les signes propres à chaque patient Toujours avoir 15g de sucre à porté de mains (3 sucres) Respect des doses et des horaires de traitement Adaptation des doses d’insuline Choix du site d’injection Choix de l’aiguille Toujours tenter d’identifier la cause : hausse d’activité, erreur de dose, peu d’apports calorique, zone d’injection 8 Prévention de l’hypoglycémie • En cas d’efforts prolongés d’une durée de quelques heures : • Augmenter la ration de glucides de l’avant dernier et du dernier repas (pâtes, riz…) • Prendre 15 à 30g de glucides toutes les 30 à 45mn (barres de céréales, pâtes de fruit...) • Ajouter 20 à 30g de glucides supplémentaires lors du piquenique si vous partez en randonnée • Boire au moins 1/2 litre d’eau par heure d’activité. • Vérifier sa glycémie 2 heures après la fin de l’activité 9 Acidocétose • • • • • • • Étiologie Décompensation d’un diabète de type I non diagnostiqué Erreur de traitement involontaire ou volontaire Infections, viroses, mycoses Stress, traumatismes Physiopathologie Hyperglycémie due à la carence insulinique • empêche les cellules d’utiliser le glucose sanguin • empêche la glycogénèse et favorise la glycogénolyse • Provoque la lipolyse avec une production de corps cétoniques utilisés partiellement par les cellules 10 Acidocétose • Hyperglycémie • D’ou accumulation dans le sang et passage dans les urines • Glycosurie • Acétonurie • Diminution du PH • Polydipsie et polyurie responsable d’une déshydratation pouvant aller jusqu’au tableau de choc avec collapsus 11 Acidocétose Signes installation progressive • • • • • • Phase initiale Asthénie Anorexie, sensation de faim Syndrome poly-uro-dipsique Amaigrissement Troubles digestifs 12 Acidocétose • Évolution • coma acido cétosique avec trouble de la conscience obnubilation, somnolence • hyper ventilation • haleine/ pomme de reinette • CAT • Hydratation et insulinothérapie IV • Surveillance glycémie capillaire • Bandelette urinaire horaire avec recherche de la diminution de l’acétonurie 13 Coma hyper osmolaire • Définition • hyperglycémie supérieure à 6g/l • déshydratation massive • perte ionique (NA+, K+) • absence de cétose et d’acidose • Facteurs favorisants • Sujet âgé après 60 ans • facteurs hyperglycémiants • médicaments, déshydratation 14 Coma hyper osmolaire • Signes • AEG, fièvre et polyurie • Trouble de la conscience + ou - souffrance cérébrale • Déshydratation • Troubles digestifs • Traitement • Réhydrater la moitié dans les 6 premières heures • Correction des troubles ioniques • Insuline IV • +/- héparine 15 Complications chroniques des diabètes Il n'y a pas de « pré diabète » ni de « petit diabète » •Macro angiopathies •Micro angiopathies •Rétinopathie •Neuropathies 16 Épidémiologie • Les complications cardiaques et vasculaires représentent 60 à 70 % des causes de décès, alors que ce pourcentage est de 33 % dans la population générale française. • Plus de la moitié des interventions chirurgicales sont effectuées au niveau des membres inférieurs • Chez les personnes qui ont eu une amputation du pied, un diabète est présent dans 5 cas / 6 • Le diabète est la première cause de cécité dans les pays industrialisés • 1 personne dialysée sur 6 est diabétique 17 Facteurs favorisants • Hyperglycémies répétées et prolongées qui sont à l’origine de l’altération de l’ensemble des vaisseaux sanguins. • Développement de complications infectieuses du fait d’un milieu favorable à la prolifération microbienne 18 Macro-angiopathies • Non spécifique • Atteinte des artères musculaires allant de l'aorte jusqu'aux petites artères distales d'un diamètre supérieur à 200 µm. • Prolifération endothéliale et dégénérescence de la média aboutissant à la médiacalcose • Athérome précoce et diffus • Facteurs de risque • Hyperglycémie • Dyslipidémie • Tabac • HTA 19 Dépistages des macro angiopathies Atteintes des coronaires: 2 à 3 fois plus fréquentes pour les diabétiques: • Angine de poitrine, IDM, ischémie silencieuse++++, insuffisance cardiaque à long terme • Dépistage: ECG 1fois par an, ECG d’effort, • Scintigraphie au thallium, • Coronarographie Atteintes des vaisseaux cérébraux • Sténoses des vaisseaux cervicaux Dépistage : Doppler des vaisseaux cérébraux 20 Dépistages des macro angiopathies • Hypertension artérielle : • 30% des diabétiques type 1 • 60% des diabétiques type 2 • Atteintes des membres inférieurs : • claudication intermittente (stade 2), • ischémie • Dépistage : • palpation des pouls, • doppler • si besoin, artériographie • Traitement : • Angioplastie avec+/- stent • Si échec: pontage à la saphène • Si échec: amputation • Attention au soin d’ulcères 21 Micro angiopathies • Épaississement de la membrane basale des petits vaisseaux • Complications rénales: Néphropathie glomérulaire diabétique • Complications oculaires : Rétinopathie diabétique 22 Néphropathie glomérulaire diabétique • F.D.R. : Hypertension artérielle • Evolution : • Micro-albuminurie puis protéinurie puis insuffisance rénale • Diminution de l’Albumine dans le sang (Oedème Syndrome néphrétique) • Prise en charge : • Préventive: Equilibre glycémique et traitement de l’HTA • A plus long terme : Dialyse • Greffes rénales pour 20 % des diabétiques 23 Infections urinaires • Mode de révélation d’un diabète ou signes de complication du diabète • Peut être asymptomatique d’où l’importance du BILAN URINAIRE SYSTEMATIQUE • Infection urinaires hautes et basses: polynéphrite 24 Atteintes oculaires • Plusieurs stades : Rétinopathie débutantes, proliférante, cécité • Prévalence : • 10% si diabète est inférieur à 5 ans • 40 à 70% si diabète supérieur à 20 ans • Facteur de survenue: • déséquilibre de la glycémie, • HTA • Surveillance: • Examen ophtalmique 1fois/an, • angiographie • Traitement : Laser 25 Neuropathies • Neuropathies périphériques (Polynévrite et mononévrites) • Très fréquentes • Etiologies : • Qualité du contrôle glycémique • Age • Durée du diabète 26 Neuropathies • Polynévrites diabétique • Trouble de la sensibilité situé surtout au niveau • des pieds • et des membres inférieurs • Douleurs • Diminution de sensibilité profonde et superficielle • Diagnostic: Clinique +++ (Rarement Electromyogramme) 27 Neuropathies végétatives • Atteinte de l’innervation de certains organes : • Régulation de la pression artérielle : Risque hypotension orthostatique • Neuropathie vésicale avec dysurie et impuissance. • Paralysie vésicale responsable d’infection urinaire 28 Neuropathies végétatives • Système para sympathique: Tachychardie • Atteinte digestives: gastroparésie, diarrhées 29 Pied diabétique • Responsable d’hospitalisation • Causes • Diabète déséquilibré avec hyperglycémie • Peau fragilisée par des vaisseaux sanguins abîmés • Perte de la sensibilité douloureuse (due à la neuropathie), qui favorise les blessures • Tendance à l’infection due à la mauvaise circulation du sang (hyperglycémie ) • Signes • Pieds froids • Mycoses 30 Complication du pied diabétique • Le mal perforant plantaire • Atteinte sensitive • Déminéralisation osseuse (déformations) • Faiblesse musculaire • Fragilité de la peau (ulcères) • Perte de substance indolore aux points d'appui • Infections voire abcès ou ostéites 31 Physiopathologie • Au départ : de la corne • Le pied appuie trop à un endroit • Neuropathie : l’absence de douleur fait continuer l’appui sans rien ressentir • Formation d’une poche hydrique sousjacente, qui s'infecte et gagne en profondeur vers les os et les tendons 32 Mal perforant plantaire 33 Gangrène diabétique • • • • • • • • • • Plaie bénigne évolue défavorablement Causes État vasculaire des membres inférieurs sensibilité aux infections Signes Pied inflammatoire Ischémie autour de la plaie Peau froide et noire au niveau de la plaie Traitement Amputation progressive 34 Troubles sexuels Chez la femme Chez l’homme • Sujet peut abordé • Problèmes vasculaires • Diminution du plaisir • Athérosclérose • Diminution de la sensibilité • Problèmes neurologiques liée à la neuropathie • Nerf du pénis atteints • Douleur lors des rapports • l’érection est impossible • Défaut de lubrification du vagin liée à un trouble de la vascularisation 35 Troubles sexuels • Équilibrer le diabète • Prise de traitement augmentant la dilatation des vaisseaux • Traitement par Viagra* nécessite un bilan cardiovasculaire préalable. Non remboursé • Traitement locaux : intra caverneuse • 1ère injection effectuée par l’urologue • Injection ensuite à faire par le patient 5 à 10 minutes avant le rapport • Durée d’action : 20 minutes • Injection 2 fois par semaine maxi • Injection douloureuse 36 Accompagnement des patients pour une intégration de la pathologie dans leur vie • Annonce du diagnostic • Démarche éducative • Diagnostic éducatif • Prévention et prises en charge des complications aiguës et chroniques 37 Examen Fréquence Objectif de l’examen Podologue Pédicure 1 fois par an Repérer les éventuelles présence de durillons, cors, ou autre…Tester la sensibilité. Hémoglobine glyquée Tous les 2 mois Surveiller la glycémie : les dosages de l'HbA1C évaluent la moyenne des glycémies des 2mois précédant la prise de sang. Écho doppler 1 fois par an Évaluer le risque artéritique Alimentation et poids 3 à 4 mois Éviter le déséquilibre des résultat de glycémie Risque macro angiopathie Micro albuminurie Créatinine ECBU (examen cytobactériologique des urines) Créatinine Bandelette urinaire 1 fois par an Prévenir une insuffisance rénale La présence d'albumine dans les urines peut être un signe de néphropathie diabétique Évaluer le risque d’apparition d’infection urinaire sans signes cliniques Tension artérielle A chaque consultation Prévenir une maladie cardio-vasculaire et une neuropathie végétative (macroangiopathie) Fonds d'œil (Angiographie rétinienne) Consultation d’OPH 1 fois par an Dépister une éventuelle rétinopathie Traitement par laser si besoin Examen du pied A chaque consultation Prévenir des lésions du pied Electrocardiogramme de repos 1 fois par an Prévenir une maladie cardio-vasculaire Cholestérol total HDL(bon cholestérol) LDL(mauvais cholestérol) Triglycérides 1 fois par an Prévenir une maladie cardiovasculaire couchée debout (12 heures de jeûne préalables sont nécessaires pour le dosage des triglycérides) 38 Éducation du patient • Connaître son histoire, son mode de révélation de la maladie, son vécu et les répercussions personnelles et professionnelles • Déterminer les besoins en matière d’éducation du patient et ses capacités d’apprentissage • Evaluer les facteurs de risque afin d’élaborer un plan d’actions pour les réduire • Évaluer les ressources personnelles et familiales • Elaborer un plan d’actions individualisées 39 Prévention des complications chroniques L’objectif pour le patient est de: • Connaître son objectif glycémique • Obtenir le meilleur équilibre glycémique possible • Diminuer au maximum ses autres facteurs de risque (tabac, alcool, hypertension artérielle,..) 40 Prévention des complications chroniques • L’objectif pour l’infirmière est de • Adapter son enseignement aux besoins spécifiques du patient. • Recueillir les données bio-psycho-social de la personne • Repérer les représentations de la maladie ou les idées fausses du patient sur le sujet. • Rendre le patient autonome plus rapidement possible, • Vérifier aussi souvent que possible le suivi essentiels du diabète : l’auto-surveillance • De ne pas faire régresser la personne quand elle est hospitalisée. 41 Associations et sites internet • www.afd.asso.fr: site de l'Association Française des Diabétiques • www.diabete.fr: site des Laboratoires Novo-Nordisk • www.diabetenet.com : site de la Ligue des Diabétiques de l'Ile de France, autre association de patients • www.infodiabete.com • www.lifescanfrance.com :site des Laboratoires Lifescan • www.lipha.fr :site des Laboratoires Lipha • http://www.mondiabete.net : Site des Laboratoires Lilly • http://diabsurf.free.fr • novodiet.com : site de diététique sur les alimentations étrangères • zoomdiabete.com : site des Laboratoires Aventis 42 Réseaux de soins Réseau ville hôpital destiné à améliorer la prise en charge des diabétiques, afin de réduire le risque des complications directement liées à leur maladie ou aux pathologies associées • Coordination de la prise en charge des diabétiques concerne les différents professionnels de santé impliqués dans la prévention et le traitement des risques liés à cette pathologie, le lien permanent étant assuré par un dossier médical partagé. • La formation médicale continue des professionnels de santé du Réseau est assurée. 43 Bibliographie • Amaury Brigitte, • « réalisation du projet éducatif », soins n°633, mars 1999, p55-58. • «rôle éducatif de l ’infirmière en insulinothérapie », soins n°634, avril 1999, p26-31. • «rôle éducatif de l ’infirmière auprès d ’un patient DNID », soins n°636, juin 1999, p52-55. • «rôle de l’infirmière dans l’auto contrôle » 1ère partie, soins n°638, sept 1999, p31-34. • «rôle de l’infirmière dans l’auto contrôle » 2ème partie, soins n°639, oct 1999, p21-32. • Dietzi Évelyne, Ahmed Hadboum, «éducation du patient DNID d’origine maghrébine », objectif soins, mars 1998, p31-32 • Pastel ferry Brigitte, « dossier spécial diabète », infirmière magazine n°165, janvier 2001 • « le soignant inexpérimenté face à l ’hypoglycémie », objectif soins n°94, mars 2001, p23-27 44