résultats de l`exérèse par voie translabyrinthique élargie des
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© Masson, Paris, 2004 Neurochirurgie, 2004, 50, n° 2-3, 244-252 L’expérience microchirurgicale RÉSULTATS DE L’EXÉRÈSE PAR VOIE TRANSLABYRINTHIQUE ÉLARGIE DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES A. DEVÈZE (1), P.-H. ROCHE (2), F. FACON (1), K. GABERT (1), W. PELLET (2), J.-M. THOMASSIN (1) (1) Département d’Oto-Rhino-Laryngologie et d’Otoneurochirurgie, Fédération ORL, Hôpital de La Timone, Marseille. (2) Service de Neurochirurgie, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille. SUMMARY: Functional outcomes after translabyrinthine approach for vestibular schwannomas RÉSUMÉ Key-words: vestibular schwannomas, acoustic neuromas, translabyrinthine approach, functionnal outcomes, facial palsy, cerebrospinal fluid leak. Objectif — Le but de cet article est de présenter les résultats d’une série de 95 schwannomes vestibulaires (SV) de stade IV opérés par voie translabyrinthique élargie (TLE) entre 1991 et 2001. Méthode — Il s’agit d’une analyse rétrospective de dossiers cliniques et radiologiques concernant des patients présentant un SV de stade III ou IV unilatéral opérés par voie translabyrinthique, en excluant les patients souffrant d’une neurofibromatose de type 2 (NF2) et ceux opérés après échec d’un traitement radiochirurgical (gamma-unit). Tous les dossiers ont été évalués avec au minimum 2 ans de recul. Les résultats ont été comparés à une analyse de la littérature récente. Résultats — L’exérèse tumorale macroscopiquement complète a été réalisée dans 84 % des cas. Le nerf facial a été anatomiquement préservé dans 85 % des cas. 90 patients ont pu être évalués du point de vue de la fonction faciale avec au moins 2 ans de suivi post-opératoire : 56 patients (62 %) présentent une fonction faciale normale (grade I et II de House et Brackmann), 19 (21 %) un déficit facial classé grade III, et 15 (16,5 %) un déficit facial classé grade IV-VI (5 patients dans chaque catégorie). Nous déplorons 8,4 % de fuite de liquide cérébro-spinal, dont 4,2 % de rhinorrhées. Aucun décès n’est survenu des conséquences de l’exérèse. Conclusions — Les résultats et complications présentés dans cette série sont équivalents à ceux des séries de la littérature récente. Nous estimons que la voie TLE est une voie d’abord de choix dans la prise en charge des SV volumineux ou sans audition utile. Depuis sa mise au point en 1960 par William House, la voie translabyrinthique élargie (TLE) est devenue une voie d’abord utilisée en routine pour l’exérèse des schwannomes vestibulaires (SV) [24]. Cette approche chirurgicale présente les principaux avantages de permettre une exérèse tumorale le plus souvent complète avec un taux faible en terme de complications en particulier en ce qui concerne A. DEVÈZE , P.-H. ROCHE, F. FACON, K. GABERT , W. PELLET, J.-M. THOMASSIN (Neurochirurgie, 2004, 50, 244-252) Purpose. — The aim of this paper is to present the functional outcomes after translabyrinthine approach (TLA) for vestibular schwannoma (VS). We analyzed data from 95 patients who had undergone surgery on between 1991 and 2001. Methods — This retrospective study of clinical and radiological data concerned 95 patients operated on by TLA for a unilateral vestibular schwannoma, excluding NF2 patients and those who have been operated on after a gamma-knife treatment. Results were evaluated with at least 2 years follow-up and compared with recent data in the literature. Results — Complete tumor removal was achieved in 84% of cases. The facial nerve was normal at the end of the operative procedure in 85%. Facial nerve function was evaluated in 90 patients with two years followup: 62% were grade I or II according to the House and Brackmann scale, 21% were grade III and 16.5% grade IV to VI. CSF leakage was noted in 8.4% including rhinorrhea in 4.2%. No deaths occurred during this period. Conclusion — The results related here show that TLA is a safe and efficient procedure for the removal of large acoustic neuromas. Tirés à part : A. DEVÈZE, Fédération ORL, Hôpital de La Timone, 27, boulevard Jean-Moulin, 13385 Marseille Cedex 05. e-mail : [email protected] Vol. 50, n° 2-3, 2004 LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE la fonction faciale [32, 41]. Qui plus est, cet abord large autorise l’exérèse des tumeurs les plus volumineuses [7, 21, 23, 42, 46]. Ces caractéristiques ont donc naturellement fait de la voie TLE la procédure chirurgicale de choix du traitement des SV chez les patients sans audition utile. En revanche, la controverse subsiste toujours concernant les patients qui présentent une audition fonctionnelle, faisant préférer soit des voies d’abord chirurgicales limitées (voie sus-pétreuse, voie rétro-sigmoïde, voie rétro-labyrinthique) [3, 6, 8, 12, 22], soit un traitement radiochirurgical pour les tumeurs de plus petit volume [18, 28, 30]. Cependant, ces procédures microchirurgicales plus limitées ne sont pas sans risque neurologique, en particulier concernant la fonction faciale ou encore les complications postopératoires et exposent à un risque de laisser en place un fragment tumoral résiduel. Ces différents risques associés à la difficulté d’une exérèse complète par une voie plus limitée, doivent êtres impérativement évalués avant d’envisager une tentative de préservation de l’audition. Le but de cet article est de présenter nos résultats fonctionnels après exérèse par voie TLE des schwannomes vestibulaires de stade III et IV, puisque notre choix se porte, depuis juillet 1992, sur la radiochirurgie pour les neurinomes de petit volume [28, 30, 38]. TECHNIQUE CHIRURGICALE Tous les patients ont été opérés en double équipe chirurgicale, la voie d’abord étant réalisée par une équipe ORL et l’exérèse par l’équipe neurochirugicale. La voie translabyrinthique est conduite de manière large avec un fraisage de la partie adjacente des écailles temporale et occipitale après réalisation de la mastoïdectomie. Une tympanotomie postérieure était systématiquement réalisée, suivie d’une ablation de l’enclume après désarticulation incudo-stapédienne (ce que nous ne faisons plus actuellement). Le temps translabyrinthique proprement dit est effectué de manière classique, tel que décrit par W. House [15]. Le temps d’exérèse est mené en utilisant une technique de dissection périphérique et d’évidement intratumoral au besoin à l’aide d’un bistouri à ultrason (Cavitron®). L’exérèse est réalisée sous monitorage permanent du nerf facial sur deux canaux. L’abord chirurgical est fermé à l’aide d’un volumineux fragment de graisse abdominale (figure 1), la tympanotomie postérieure et les éventuelles cellules mastoïdiennes ouvertes sont obturées avec des fragments de muscle temporal maintenus par de la colle biologique et de la poudre d’os préalablement prélevés au début de l’intervention. En post-opératoire, les patients conservent un bandage légèrement compressif en 245 FIG. 1. — Tomodensitométrie en coupes axiales. Aspect post-opératoire du côté gauche montrant les limites de la voie translabyrinthique et l’interposition de graisse abdominale. FIG. 1. — Left ear. Axial slices, postoperative CT-scan showing the limitations of the translabyrinthine approach and the closure with abdominal fat. regard de la voie d’abord temporale. Par ailleurs, nous appliquons un protocole d’antibioprophylaxie péri-opératoire conventionnel, suivi d’une surveillance clinique rapprochée. MÉTHODES Sur 110 patients ayant bénéficié d’une exérèse par voie translabyrinthique entre janvier 1991 et Décembre 2001, nous avons pu exploiter les données de 95 patients, opérés d’un SV unilatéral de stade III et IV selon la classification de Koos1 [19]. Tous les patients ont été opérés en collaboration par la même équipe oto et neurochirurgicale. Cette collaboration a notre préférence depuis plus de 20 ans et reste partagée par de nombreuses équipes [4, 21, 25, 26, 36, 39]. Notre série comporte 39 hommes (40 %) pour 56 femmes (60 %), présentant 50 SV à droite pour 45 à gauche et 13 stades III pour 82 stades IV (figure 2). L’âge moyen était de 50,1 ans, avec des écarts de 16 à 82 ans. Aucun des patients étudiés ne présentait de neurofibroma1 Classification de Koos en 4 stades : le stade I correspond à une tumeur endocanalaire, le stade II à une tumeur extracanalaire sans contact avec le tronc cérébral, le stade III, une tumeur en contact avec le tronc cérébral mais sans effet de masse sur le 4° ventricule et le stade IV une tumeur responsable d’une déformation du 4° ventricule. 246 A. DEVÈZE et al. Neurochirurgie Les modes de révélation (motif de consultation) des SV sont résumés dans le tableau I, et les premiers symptômes cliniques attribués rétrospectivement au développement du neurinome dans le tableau II. On constate que l’hypoacousie unilatérale reste la circonstance diagnostique la plus fréquente. De même, l’hypoacousie représente le signe clinique inaugural pour 2/3 des patients, dont 17 % de manière brutale. D’un point de vue fonctionnel, nous utilisons la classification de Gardner et Robertson [12] (tableau III) dans la comparaison des niveaux d’audition préopératoire des patients. RÉSULTATS FIG. 2. — Exemple de tumeur stade IV côté droit en IRM séquence pondérée-T2, coupe axiale. Il existe un déplacement des structures médianes avec effacement du quatrième ventricule. Le conduit auditif interne est vacant puisque du liquide cérébro-spinal (en hyper-signal T2) est visible entre la tumeur et le fundus (flèche). FIG. 2. — Axial T2-weighted MRI. Stage IV vestibular schwannoma. Note that the tumor does not completely fill the internal auditory canal. Cerebrospinal fluid is clearly identified in the fundus (arrow). tose de type II, de manière à s’affranchir des caractéristiques tumorales particulières qui existent dans une telle situation (croissance tumorale, agressivité neurologique…). 23 des 95 tumeurs étaient kystiques (figure 3). ÉPIDÉMIOLOGIE Alors que les données épidémiologiques sont celles classiquement retrouvées, nous avons été surpris de constater que la découverte fortuite sur une imagerie cérébrale pour une autre indication, chez des patients a priori asymptomatiques, concerne trois patients : deux dans le cadre d’un bilan de tumeur ethmoïdale et un pour un bilan de traumatisme crânien. Cet excès de cas fortuits semble être plus le fruit du hasard. En effet, Anderson et coll., ayant étudié la fréquence des neurinomes occultes, rapportent une prévalence de 7 pour 10 000 neurinomes de découverte fortuite lors de la réalisation d’une imagerie cérébrale [1]. Cette incidence qui semble irréaliste est nettement supérieure au taux de 10 à 13 par million d’habitants et par an généralement admis [40]. En pratique, deux écueils statistiques compliquent l’évaluation de la prévalence réelle des neurinomes de l’acoustique : d’une part, le caractère hétérogène des résultats sur TABLEAU I. — Circonstances du diagnostic des schwannomes vestibulaires (motif de consultation). TABLE I. — Circumstances of the diagnosis of the unilateral vestibular schwannomas. Symptômes Hypoacousie unilatérale FIG. 3. — Côté droit. IRM en séquence pondérée-T1 avec injection de gadolinium. Coupes axiales. Schwannome vestibulaire kystique de stade IV. FIG. 3. — Right ear. Axial slices. T1-weighted and gadolinium enhanced MRI. Cystic vestibular schwannoma. N. de patients = 93 (%) 47 (50) — dont hypoacousie brusque 8 (8,6) Instabilité ou sensation vertigineuse 21 (22,5) Céphalées 11 (12) Acouphène unilatéral 8 (8,6) Découverte fortuite 3 (3,4) Hypoesthésie ou névralgie faciale 2 Parésie faciale 1 Flou visuel 1 Vol. 50, n° 2-3, 2004 LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE TABLEAU II. — Premier signe clinique attribué au schwannome vestibulaire. TABLE II. — First symptom related to the vestibular schwannoma. N. de patients = 93 (%) Symptômes Hypoacousie unilatérale 60 (64,5) — dont hypoacousie brusque 16 (17) Instabilité ou sensation vertigineuse 18 (19) Acouphène unilatéral 14 (15) Découverte fortuite (imagerie cérébrale) 3 (3,4) Céphalées ou un symptôme d’hydrocéphalie 1 ou lésé dans 4 cas (4, 3 %). Lorsque la continuité du nerf était conservée, nous avons constaté un aspect laminé ou dissocié dans 41 cas (43 %), un nerf normal dans 38 cas (40 %) et un aspect très dissocié dans 12 cas (12,6 %). Les résultats sur la fonction faciale ont été évalués en utilisant l’échelle de House et Brackmann (HB) [14] avec un recul minimum de 2 ans (délai après lequel on estime que les chances d’amélioration sont infimes). Quatre-vingt-dix patients ont pu être évalués : on constate que 56 patients, soit 62 %, ont une fonction faciale normale de grade I et II, 19 (21 %) une fonction classée III, 5 (5,5 %) une fonction grade IV, et 10 (11 %) une fonction classée V ou VI (tableau IV). ÉCOULEMENT TABLEAU III. — Niveaux d’audition des patients en préopératoire selon la classification de Gardner & Robertson [12]. TABLE III. — Preoperative distribution of hearing level according to Gardner & Robertson’s scale [12]. Grade 78 patients (%) 1 0 2 6 3 35 4 28 5 23 dissections autopsiques de rochers qui montre la limite de telles études, ne serait-ce que par le recrutement des spécimens [16, 40] et, d’autre part, la difficulté de réaliser des IRM systématiques sur une population randomisée [35], seule méthode fiable d’estimation des cas fortuits. EXÉRÈSE DE LIQUIDE CÉRÉBRO-SPINAL (LCS) En considérant comme « fuite de LCS » toute issue de LCS par la cicatrice temporale ou sous la forme d’une rhinorrhée cérébro-spinale, nous avons observé 8 cas de fuite, soit 8,4 % de la série. Ces fuites se répartissent de manière équivalente entre l’écoulement par la cicatrice (4 cas, 4,2 %) et la rhinorrhée cérébro-spinale (4 cas, 4,2 %). Nous avons également observé 7 cas de collections modérées au niveau de la région sous-cutanée sans écoulement, ni méningite. Ces cas ont été traités par pansement compressif dans tous les cas et ponction lombaire dans 3 cas persistants. Un cas de méningite est survenu sur un des patients présentant une rhinorrhée. Les écoulements ont été tous traités par pansement compressif, ponctions lombaires itératives et prescription de Diamox® (acétazolamide). Trois des 4 patients présentant une rhinorrhée ont bénéficié d’une reprise chirurgicale avec interposition de muscle dans la caisse tympanique et au niveau de l’orifice tubaire. Le dernier cas a pu être contrôlé médicalement sans récidive de rhinorrhée (un seul épisode). TUMORALE En appliquant le qualificatif de « quasi-totale » au fait de ne laisser en place qu’une petite lame de tumeur ou de coque tumorale et celui de « subtotale » au fait de laisser en place un fragment plus volumineux [4], l’exérèse de la tumeur a été totale dans 78 cas (82 %), quasi-totale dans 11 cas (11,5 %) et sub-totale dans 4 cas (4,2 %). Les raisons de l’exérèse volontairement incomplète ont été : le risque de lésion du nerf facial (13 cas) et le risque de séquelle neurologique (2 cas) du fait d’adhérences au tronc cérébral et au pédoncule cérébelleux moyen. LA 247 FONCTION FACIALE La continuité du nerf facial a été préservée dans 91 cas, soit 95,7 %. Le nerf a été sectionné TABLEAU IV. — Répartition des résultats sur la fonction faciale (évaluation à 2 ans post-opératoire). TABLE IV. — Facial nerve function 2 years after the translabyrinthine approach. Grade Nombre de patients = 90 % I 33 37 % II 23 25,5 % soit grade I + II 55 62 % III 19 21,3 % IV 5 5,5 % V 5 5,5 % VI 5 5,5 % 248 A. DEVÈZE et al. AUTRES Neurochirurgie COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES Aucun décès n’est survenu dans cette série des conséquences immédiates de la chirurgie. Les autres complications (14,7 %) survenues sont résumées dans le tableau V. DISCUSSION LE PROBLÈME DES TUMEURS VOLUMINEUSES ET DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE ÉLARGIE Les deux principales difficultés chirurgicales que posent les tumeurs volumineuses sont la dissection du nerf facial et les adhérences tumorales au tronc cérébral et au pédoncule cérébelleux moyen. Le nerf facial est constamment refoulé dans ces cas, ce qui rend son repérage souvent délicat, parfois problématique. L’abord translabyrinthique élargi (TLE) présente les avantages d’un contrôle du nerf facilité au niveau du fond du conduit auditif, même en cas de comblement complet, ainsi que son identification quasi-constante à sa sortie du tronc. Ces deux points de repères facilitent ensuite la dissection de la partie la plus délicate, c’est-à-dire en arrière de la tumeur et au porus [44]. Les autres voies d’abord ne présentent pas ces avantages. La voie rétrosigmoïde, de réalisation plus aisée, présente le principal désavantage d’avoir le nerf facial au second plan en avant de la tumeur. Le repérage au conduit étant réalisé vers la fin de l’exérèse, le nerf facial est identifié et disséqué secondairement, majorant les risques de traumatisme ou de lésion. Le risque facial est néanmoins minoré du fait du faible volume des tumeurs abordées par cette voie. Loin d’être un avantage, le repérage premier du nerf facial dans le conduit auditif interne, tel qu’il est réalisé dans la voie de la fosse cérébrale moyenne (voie sus-pétreuse), expose considérablement le nerf lors des manœuvres de dissection. TABLEAU V. — Autres complications postopératoires. TABLE V. — Other postoperative complications. Complications Nombre Les adhérences au tronc cérébral et au pédoncule cérébelleux sont le fait des seules tumeurs volumineuses. La voie TLE, du fait de la direction latérale de l’abord, autorise un contrôle parfait de la périphérie tumorale. Qui plus est, le fraisage étendu des écailles temporales et occipitales autorise des manœuvres d’écartement limitées, tout en facilitant l’exposition idéale pour une exérèse en sécurité. Néanmoins, malgré ces avantages d’exposition et de repérage, les adhérences tumorales et les déformations nerveuses peuvent compliquer la dissection et exigent parfois de réaliser des exérèses incomplètes d’indications fonctionnelles, voire vitales. LA QUESTION DU DÉFICIT FACIAL Le taux que nous rapportons de 62 % de fonction faciale grade I et II se situe dans la moyenne des principales séries microchirurgicales dont les résultats sont résumés dans le tableau VI. Il est notable de constater que le rapport des résultats dans la littérature se fait de manière hétérogène, puisque de nombreuses séries, en dehors de celles référencées ci-dessous, présentent des résultats cumulés en ce qui concerne la taille ou le stade tumoral. Qui plus est, comme le signalait déjà Tos en 1988, il est indispensable d’appliquer une méthode de standardisation des stades et des séquelles [41]. En effet, la principale difficulté reste l’appréciation du stade. Selon la taille de la fosse postérieure, une tumeur de stade III n’aura pas les mêmes conséquences « volumiques » qu’une autre tumeur de même stade chez un autre patient, et pourra être classée stade IV. D’autre part, en fonction du plus grand diamètre mesuré et de la position du nerf facial au niveau de la tumeur, les contraintes sur les fibres nerveuses seront variables. TABLEAU VI. — Résultats sur la fonction faciale après chirurgie translabyrinthique élargie. TABLE VI. — Facial long term nerve function after the extended translabyrinthine approach. Séries Nombre de cas stade III et/ou IV % de grade I et II de House Paralysie des nerfs mixtes 4 Sluyter, 2001 [36] 120 56,2% Hématome abdominal 4 Wu, 2000 [46] 40 65% Méningite 2 Mass, 1999 [24] 134 68% Hématome de l’angle pontocérébelleux 1 Lanman, 1999 [21] 190 52,6% Phlébite 1 Pellet, 1993 [27] 164 61,7% Ramollissement cérébelleux 1 Tos, 1988 [43] 300 66% Épilepsie 1 Série actuelle 95 61 % Vol. 50, n° 2-3, 2004 LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE En ce qui concerne le risque facial, les tumeurs de gros volume posent deux problèmes : les contraintes et déformations sur le nerf facial et la dévascularisation, que ce soit par effet de masse sur les pédicules vasculaires ou par le risque majoré de lésion vasculaire lors du geste d’exérèse [32]. Les contraintes mécaniques sur les fibres du facial restent le problème principal, puisque cet effet semble être proportionnel au volume tumoral, avec comme conséquence un étalement du nerf, voire une véritable dissociation des fibres nerveuses. Le diamètre transversal apparaît être le mode de mesure le plus représentatif du volume tumoral global [37]. En ce qui concerne la question de la dévascularisation, il est essentiel de préserver autant que possible le feuillet arachnoïdien, véritable plan de sécurité qui permet d’être atraumatique sur le nerf. Ceci est réalisé en pratiquant une dissection extra-arachnoïdienne, au plus près de la capsule tumorale. Un autre facteur favorisant semble être l’utilisation de la pince bipolaire avec, comme conséquence, la déprivation vasculaire directe, mais aussi les lésions thermo-induites [32]. Une des solutions résiderait dans la limitation des coagulations intempestives et l’utilisation d’une irrigation par du sérum salé à température ambiante pendant la coagulation (le sérum trop froid pouvant être responsable d’un dysfonctionnement électrique transitoire) [32]. Le déficit facial reste en pratique la problématique principale, ne serait-ce que par les conséquences esthétiques et fonctionnelles qu’il engendre. Se pose donc la question de l’exérèse incomplète dans les cas de dissection difficile du fait d’un nerf facial laminé, voire dissocié. Nous partageons l’opinion de multiples équipes qui prônent une exérèse incomplète, en particulier chez le sujet après la sixième décennie, afin de ne pas prendre le risque d’un déficit facial définitif [17]. Cette position est d’autant plus défendable que ces résidus tumoraux sont à l’origine de récidive tumorale dans seulement 3 % des résections quasi-totales et 33 % des résections sub-totales [4] et qu’ils peuvent être contrôlés secondairement par un traitement par gamma-unit. Face à ces dissections difficiles, il est indéniable que la voie translabyrinthique apporte un champ de vision suffisant pour limiter les risques neurologiques, ce qui n’est pas toujours le cas des autres voies avec abord plus limité. Qui plus est, un autre paramètre essentiel dans la limitation de la paralysie faciale est l’identification précise du nerf à la surface de la tumeur. L’apport du monitorage permanent de la fonction faciale est d’un apport considérable, d’autant plus en cas de position inhabituelle du nerf ou d’invasion nerveuse par la capsule tumorale. Sampath et coll. ont ainsi colligé ces critères sur une série de 1 006 schwannomes [33] : pour les tumeurs de plus de 2,5 cm de grand axe, le nerf facial était placé au niveau antérieur dans plus de 2/3 des cas, à la partie supérieure dans environ 14 % des cas et au niveau postérieur dans 2,5 % des cas ; une invasion tumorale a été notée dans environ 3 % des cas. Dans ces cas particulier (invasion tumorale, situation supérieure et postérieure), l’intérêt d’un abord large (translabyrinthique) et d’un monitorage sont incontestables. LE PROBLÈME DE L’ÉCOULEMENT DE LIQUIDE CÉRÉBRO-SPINAL Les principaux facteurs qui influencent le taux de fuite de LCS sont classiquement la taille de la tumeur et le degré de pneumatisation de l’os temporal [5, 9, 31]. Ainsi, à l’image d’autres auteurs, Brennan a montré que le taux de fuite de LCS ne dépend pas de l’expérience chirurgicale [5]. Le tableau VII reprend les résultats en terme de fuites de LCS après abord par voie translabyrinthique élargie de séries récentes. TABLEAU VII. — Taux de fuites de LCS après exérèse des SV par voie translabyrinthique élargie (ND : donnée non disponible). TABLE VII. — Incidence of CSF leakage after the extended translabyrinthine approach (ND: data non available). Nombre de patients Nombre global de fuites de LCS Collection ou écoulement par la voie d’abord (%) Rhinorrhée cérébro-spinale (%) Reprise chirurgicale Sluyter [36] 120 24 (20%) 16 (13,3%) 8 (6,6%) 6 (5%) Mass, 1999 [24] 258 20 (7,8%) 4 (1,5%) 16 (6,2%) 8 (3%) Lanman [21] 190 27 (14,2%) ND ND 2 (1,1 %) Celikkanat, 1995 [9] 129 8 (6,2%) 0 8 (6,2%) 6 (4,6%) Hoffman, 1994 [13] 146 31 (21,2%) ND ND Rodgers [31] 723 49 (6,8%) ND ND Série actuelle 95 8 (8,4 %) 4 (4,2 %) 4 (4,2 %) Série 249 6 (13,6 %) ND 3 (3,1 %) 250 A. DEVÈZE et al. La fréquence de 8,4 % de fuite de LCS, dont seulement 4,2 % de rhinorrhées, s’explique par le soin particulier apporté à la fermeture des cellules temporales et de la cavité tympanique via la tympanotomie postérieure. Nous réalisons l’étanchéité de cette tympanotomie postérieure après ablation de l’enclume, par des fragments de muscle temporal collés, associés à de la poudre d’os, elle-même encollée de manière à obtenir une double étanchéité. La fermeture du défect dural est réalisée avec un fragment de graisse abdominale insérée « en bouchon de champagne » au travers de l’abord de l’angle. Nous n’avons jamais réalisé d’oblitération de l’orifice tubaire en première intention, même en cas d’os temporal très pneumatisé, comme l’ont suggéré certains auteurs [9, 11, 34, 45], mais cette technique a été effectuée dans 3 cas de rhinorrhées cérébro-spinales, le quatrième patient ayant pu être contrôlé par drainage lombaire et Diamox® en 48 heures. Certains auteurs défendent l’utilisation d’hydroxyapatite sous la forme de ciment biocompatible afin de fermer la zone d’abord chirurgical [2, 20], permettant de réduire le taux de fuite de LCS de manière significative, avec des résultats cosmétiques meilleurs que la graisse abdominale (moins de dépression temporale). Nous n’avons pas l’expérience de cette technique que nous avons abandonné avant 1991. Il nous semble que l’utilisation de l’hydroxyapatite doit être pondérée au surcoût et au risque de surinfection et d’intolérance loco-régionale, voire générale. En ce qui concerne l’occlusion de la cavité tympanique avec obturation de l’orifice tubaire, soit de manière systématique [29, 45], soit en cas de pneumatisation importante de l’os temporal [9, 10, 34] : ici encore, il nous paraît préférable de ne réserver cette modification de la technique qu’aux patients présentant une rhinorrhée patente ou en cas de doute sur l’étanchéité de la fermeture. En effet, l’obturation de l’orifice tubaire sans exclusion de la muqueuse de l’oreille moyenne (comme elle est réalisé dans l’abord trans-cochléaire ou trans-otique) est justiciable de complications locales telles que sensations de plénitude d’oreille, poussée inflammatoire avec otalgie, surinfection bactérienne… En ce qui concerne la prise en charge des fuites en post-opératoire, nous proscrivons toute manœuvre de drainage direct par la zone de collection, de manière à limiter les risques de méningite iatrogène. En cas de rhinorrhée, nous sommes favorables à une réintervention de manière systématique. Le seul cas qui a pu être contrôlé médicalement s’explique par le caractère unique de l’épisode ayant cédé après une série de ponctions lombaires et un pansement compressif. Tous les autres cas ont été pris en charge Neurochirurgie par ponctions lombaires itératives et prescription d’acétazolamide (Diamox®). LES AUTRES COMPLICATIONS L’hématome de l’angle ponto-cérébelleux, complication redoutable de la chirurgie de la fosse postérieure, n’a concerné qu’un seul patient de la série, justifiant une reprise chirurgicale en urgence. La tumeur n’était pas une des plus grosses de la série et il n’y a pas eu de difficulté particulière pendant l’intervention. Cette patiente a même présenté des suites parfaites du point de vue de la fonction faciale (grade II au réveil et grade I à 5 mois post-opératoires). La reprise chirurgicale n’a pas permis de démontrer l’origine précise du saignement. Concernant les deux cas de méningites documentées, l’un est survenu dans un contexte de rhinorrhée cérébro-spinale, et l’autre à 36 heures post-opératoires. Nous déplorons un ramollissement cérébelleux ayant compliqué les suites post-opératoires, avec un séjour prolongé en soins intensifs mais sans nécessité de dérivation pour hypertension intracrânienne. Ce patient avait également présenté des troubles de la déglutition avec une paralysie des IXe et Xe paires crâniennes. Dans son cas, le schwannome vestibulaire était particulièrement volumineux (41 mm de grand axe extracanalaire) et très hémorragique lors de l’exérèse. Les manœuvres d’hémostase sont probablement à l’origine de la symptomatologie, l’ischémie cérébelleuse étant d’origine veineuse. CONCLUSION Cette série a pour avantage de comporter des patients opérés par une équipe chirurgicale homogène qui collabore depuis plus de 20 ans dans la prise en charge des neurinomes de l’acoustique. Au vu des résultats en terme de qualité de l’exérèse et de fonction faciale, la voie d’abord translabyrinthique est une technique de choix dans la prise en charge des neurinomes de l’acoustique volumineux. Elle permet une exérèse le plus souvent complète, en dehors des cas d’exérèses partielles volontaires dans le but d’une préservation neurologique. L’abord translabyrinthique apporte la sécurité d’un contrôle précis des éléments anatomiques vasculaires et nerveux, surtout dans les situations de rapports modifiés par les tumeurs volumineuses. L’indication d’une telle voie d’abord doit être, selon notre point de vue, préférée aux autres voies plus limitées, en poursuivant l’objectif d’une exérèse la plus complète possible, à chaque fois qu’une tentative de conservation de l’audition ou qu’un traitement par gamma-unit ne sont pas envisageables. Vol. 50, n° 2-3, 2004 LES RÉSULTATS FONCTIONNELS DE LA VOIE TRANSLABYRINTHIQUE RÉFÉRENCES [1] ANDERSON TD, LOEVNER LA, BIGELOW DC, MIRZA N. Prevalence of unsuspected acoustic neuroma found by magnetic resonance imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; 122 : 643-646. [2] ARRIAGA MA, CHEN DA. Hydroxyapatite cement cranioplasty in translabyrinthine acoustic neuroma surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002 ; 126 : 512-517. [3] BENTO RF, DE BRITO RV, SANCHEZ TG, MINITI A. 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