club moto verte de dunkerque - Circuit de motocross de Loon

U.F.O.L.E.P.
U.F.O.L.E.P.
CLUB MOTO VERTE DE DUNKERQUE
Circuit Bernard Gouvart, Route des Dunes 59279 LOON-PLAGE Tel: 06.65.41.26.07
Endurance du 25 mars 2012
Formulaire d'inscription
Course composée de 2 manches de 1h15 en quad et 2 manches de 1h15 moto.( parc de
ravitaillement prévu, séparé du parc pilotes ). Pilotes agés de plus de 16 ans.
Nom Prénom :________________________________________________________________
Quad
Adresse : ____________________________________________________________________
Moto
____________________________________________________________________________
_@-mail: __________________________________
Né le : _________________ Portable: _______________________
N° licence UFOLEP :____________________________
N° de Permis :_____________________________
Cylindrée :_____________________
Fixe: _________________
Club: _________________________
N° de CASM :_______________________
2 temps
4 temps
Montant de l'inscription: 60€ ( chèques à l'ordre de CMVD ).
Numéro souhaité:
Je soussigné, certifie sur l'honneur être en règle avec la législation en vigueur concernant l'utilisation des
véhicules terrestres à moteur thermique et atteste me conformer à la législation concernant la lutte contre
l'alcoolisme en n'introduisant pas de boissons alcoolisées dans l'enceinte sportive.
Je déclare donner pouvoir au médecin de l'épreuve pour faire pratiquer sur ma personne, les éventuels examens
cliniques et soins qu'il jugera utile de prescrire. Je reconnais être au courant des risques encourus pour le cas ou
obstacle serait fait par mon entourage ou moi-même en ce qui concerne ces dispositions.
Je déclare connaître et accepter la réglementation réprimant la violence et les débordements pouvant être
occasionnés par moi-même, mon entourage et mes supporters, avant, pendant et après l'épreuve sportive dans
l'enceinte ou à l'extérieur de la manifestation.
Je déclare être bien au courant des risques engendrés par la pratique des sports motocyclistes tout terrain en
compétition et notamment la notion du risque partagé que j’assume sans restriction.
Organisation: Ouverture du parc pilote le samedi à 13h00. Vérifications des licences UFOLEP, des permis de
conduire où des CASM, des quads, des motos le dimanche de 07h30 et 08h50. Mise en place des motos sur la
grille de départ au fur et à mesure des vérifications .A 9h00 tour de reconnaissance Moto. A 9h30 départ type Le
Mans de la première manche Moto. A 11h15 tour de reconnaissance Quad. A 11h30 départ de la première manche
Quad. A 12h45 pause repas. Deuxièmes manches moto et quad l'apès-midi. Remise des prix sur le terrain à 17h30
( coupes aux 3 premiers scratch ). En dehors des déplacements nécessaires pour se rendre sur la ligne de départ
et en revenir, l'utilisation de moto, de quad ou de mini-motos dans le parc pilote et dans les zones réservées au
public est interdite sous peine de mise hors course . Dossart obligatoire et numéros de plaques à la charge du
pilote.
Le club organisateur vous confirmera votre N° de course et vous adressera tous les renseignements
nécessaires. Joindre impérativement sous peine de nullité, une enveloppe timbrée en vitesse rapide.
Accès gratuit pour le public.
A envoyer avant le 10 mars 2012
Pensez à faire votre licence UFOLEP le plus vite possible ( délai 3 à 4 semaines).
REMBOURSEMENT DE L'INSCRITION SI BLESSURE A L'Enduropale du Touquet
Signature du participant,des parents ou du tuteur
.
Précédée de la mention " Lu et approuvé"
à:…………………….…...……….le:………………….
Chèque 60€ joint
Enveloppe timbrée jointe
UFOLEP
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