Genou Revue détaillée sur les ruptures partielles du ligament croisé

Genou
Revue détaillée sur les ruptures
partielles du ligament croisé antérieur
Nicolas Graveleau
Paris
DeFranco MJ, Bach BR
A comprehensive review of partial anterior cruciate ligament tears.
J Bone Joint Surg Am 2009 ; 91 : 198-208.
peuvent s’allonger d’environ 50 % (déformation plastique) et entraîner une rupture interstitielle avec un
aspect macroscopique pseudo intact des fibres (avec
distension difficile à apprécier), mais une continuité des
fibres entre les sites d’insertion tibiaux et fémoraux.
La capacité de cicatrisation du LCA après traumatisme est
relativement limitée, compte tenu de la précarité de la
vascularisation épi-ligamentaire. Une nécrose ischémique
des fibres résiduelles du LCA est donc possible par insuffisance de la vascularisation expliquant le passage de la
rupture partielle à la rupture complète. Cette cicatrisation
insuffisante associée aux atteintes microscopiques de la
structure du ligament définit l’incompétence fonctionnelle du LCA traumatisé. Cliniquement, cela va se
traduire par une instabilité récurrente du genou/la
survenue d’événements méniscaux ou cartilagineux/des
remaniements dégénératifs précoces et une mauvaise
fonction du genou.
Les ruptures isolées du ligament croisé antérieur (LCA)
sont les lésions ligamentaires les plus fréquentes du genou.
Ces ruptures peuvent être complètes ou partielles. Dans
les ruptures partielles, le diagnostic clinique est plus difficile et la présentation clinique varie.
Leur diagnostic, plus incertain, leur évolution dans le
temps et leur traitement sont encore sujets à de
nombreuses controverses. Le but de cet article est de clarifier les définitions, le diagnostic clinique et les stratégies
thérapeutiques devant ces ruptures partielles du LCA.
Aspects anatomiques et biomécaniques
Le LCA comporte deux faisceaux principaux : l’antéromédial (AM) et le postérolatéral (PL).
Biomécaniquement, le faisceau AM, plus isométrique, est
dévolu au contrôle de la translation antérieure du tibia
sous le fémur, genou fléchi. Il participe au contrôle des
rotations interne et externe. Le faisceau postérolatéral,
plus épais, est moins isométrique et est plus spécifiquement dévolu au contrôle de la translation antérieure, de
l’hyperextension et des rotations. Sa position oblique lui
autorise un meilleur contrôle des rotations. L’AM est
tendu en flexion (le PL est alors détendu). Le PL est
tendu en extension et en rotation interne. La position du
genou au moment du traumatisme pourrait expliquer une
lésion préférentielle de l’un des deux faisceaux.
Théoriquement, une rupture du faisceau AM devrait
aboutir à une laxité en flexion, à un genou stable en
extension et à l’absence d’anomalie clinique de rotation.
De même, la rupture isolée du faisceau PL devrait théoriquement aboutir à une hyperextension, à une laxité antérieure en extension, à une augmentation des rotations
interne et externe en extension. C’est, du moins, ce qui
se produit dans les sections cadavériques séquentielles du
LCA au laboratoire.
Par ailleurs, avant de connaître une rupture, les fibres
Définition et diagnostic
C’est là que se situe un des nœuds du problème. Une
rupture partielle devrait correspondre à une lésion ligamentaire de grade 2, c’est-à-dire une distension sans interruption de la continuité des fibres. Une rupture partielle
peut correspondre soit à un simple saignement IRM au
point d’insertion fémoral du ligament, soit à un aspect de
ligament distendu, mais continu en IRM ou en arthroscopie, soit à une rupture complète isolée de l’un ou
l’autre des faisceaux AM ou PL…
Le pourcentage de fibres rompues peut aussi être le critère
retenu avec des lésions partielles qui intéressent de 25 à
75 % des fibres ou une subdivision en haut grade (> 50 %)
ou en bas grade (< 50 %). Enfin, si la rupture intéresse
souvent l’insertion fémorale, les ruptures interstitielles
peuvent être considérées comme des ruptures partielles
(« en continuité »).
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M
ise au point
Quatre critères
Le diagnostic d’une rupture partielle est fondé sur la
combinaison :
– d’une laxité asymétrique au test de Lachman ;
– d’une absence de pivot shift sous anesthésie ;
– d’une laxité différentielle au KT-1000 ≤ 3 mm ;
– d’un aspect arthroscopique de traumatisme des fibres du LCA.
La présence d’un ressaut rotatoire asymétrique est en
concordance, pour les auteurs, avec une instabilité vraie
ressentie par le patient.
Quand ces critères sont utilisés, le diagnostic repose
sur la laxité et non sur la structure résiduelle du LCA.
Si ces quatre critères sont remplis, le patient est diagnostiqué porteur d’une rupture partielle et le LCA
(résiduel) est considéré a priori comme fonctionnel. Si
les lésions structurelles sont suffisantes pour entraîner
un pivot shift positif, alors le LCA (résiduel) est considéré comme non fonctionnel. Le test du pivot shift
permettrait donc de distinguer les ruptures partielles
avec ligament résiduel fonctionnel et non fonctionnel.
Les circonstances diagnostiques et les symptômes consécutifs à l’accident sont peu spécifiques en dehors des
pseudo-blocages avec limitation de l’extension lorsque le
moignon du faisceau rompu vient s’intercaler soit dans le
compartiment externe, soit dans l’échancrure en avant du
pied résiduel du LCA (battant de cloche).
Le diagnostic clinique repose sur la quantification
comparée (par rapport au genou sain) de la laxité
antérieure plutôt fondée sur le test de Lachman
que sur le tiroir antérieur à 90° qui sollicite les stabilisateurs secondaires du genou. Les études cadavériques montrent qu’il est très difficile de suspecter,
par la présence d’une laxité antérieure, une rupture
partielle même de 75 % des fibres. Certaines lésions
partielles (par analogie avec les sections partielles
cadavériques) ne seraient donc pas détectables par
les tests cliniques/laximétriques évaluant la laxité
antérieure.
Un pivot shift positif serait meilleur pour détecter une
insuffisance fonctionnelle du LCA et serait mieux
corrélé à l’existence d’une instabilité du genou
ressentie par le patient. Les auteurs précisent que ce
test doit être réalisé préférentiellement sous anesthésie
générale (AG).
Certains auteurs classent les pivot shift de grade 1 (+,
ébauche) dans les lésions partielles d’un LCA qui serait
encore fonctionnel. Pour les auteurs de l’article, un test de
pivot shift négatif sous AG, associé à une laxité antérieure
asymétrique des genoux, définit entièrement une rupture
partielle.
Arthromètre
Le testing par arthromètre ne serait pas suffisamment
discriminant pour distinguer rupture partielle et rupture
complète. Ainsi, certains patients avec un pivot shift
positif peuvent avoir une différentielle laximétrique de
moins de 3 mm. La mesure quantitative par arthromètre
est un complément intéressant à l’évaluation de la laxité
antérieure d’un genou, mais elle est peu discriminante et
insuffisamment sensible pour définir une rupture partielle.
Certaines ruptures partielles n’ont pas de laxité différentielle : une laxité différentielle de moins de 3 mm
ne peut préjuger du caractère partiel de la rupture et
une laxité de plus de 3 mm évoque une incompétence
du LCA.
IRM
Certaines images IRM suggèrent l’existence d’une rupture
partielle, mais ne peuvent poser fermement le diagnostic.
Les critères habituellement retenus pour évoquer une
rupture partielle sont :
– un hypersignal au sein du LCA ;
– un aspect détendu ou aminci ou en vague du LCA, mais
avec continuité des fibres du fémur au tibia ;
– une orientation globalement respectée.
Les coupes orthogonales standard n’analysent pas bien cette
structure oblique. Des coupes obliques complémentaires
peuvent être utilement ajoutées. L’intérêt des IRM 3T pour
mieux identifier les deux faisceaux est en cours d’étude.
Plus de la moitié des ruptures partielles ne peuvent être
différenciées des ruptures complètes sur les seules données
de l’IRM. La sensibilité de cet examen serait de 55 % avec
une spécificité de 75 % dans leur détection.
Les critères IRM utilisés pour le diagnostic des ruptures
secondaires sont l’association de :
– critères primaires (ceux qui concernent le LCA luimême) ;
– présence d’un signal d’intensité anormal entre les fibres
intactes ;
– bombement ou ondulation des fibres visualisées ;
– non-visualisation sur les séquences pondérées en T1 des
fibres intactes visibles en T2 ou récupération inverse-recovery;
– l’absence de critères secondaires ;
– lésions ostéochondrales ;
– boucle excessive du LCP ;
– translation tibiale antérieure spontanée ;
– encoche fémorale latérale profonde.
Arthroscopie
Parce que l’évaluation clinique de ces ruptures partielles
est difficile, de nombreux auteurs utilisent l’arthroscopie
comme examen de référence pour définir l’extension de la
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rupture. L’évaluation est cependant peu aisée en raison
des éléments suivants :
– un tissu apparemment intact peut avoir des lésions
interstitielles ;
– le tissu résiduel peut avoir subi une déformation plastique (détente) ;
– l’environnement synovial peut être préservé, mais les
fibres sont, elles, traumatisées ;
– la rupture intéresse souvent l’insertion fémorale et le
pied du LCA peut apparaître normal ;
– une rupture complète peut cicatriser dans l’échancrure
ou au LCP de façon assez ferme donnant un aspect de ligament « vertical », mais tendu.
L’évaluation de la quantité de LCA résiduel n’est donc pas
si facile en arthroscopie. Quant à la qualification mécanique des fibres résiduelles, elle est, elle, impossible.
Certains auteurs retrouvent une corrélation entre les
données de l’examen clinique et la quantité de LCA résiduel observée en arthroscopie, d’autre non… L’arthroscopie
doit être, selon les auteurs de l’article, utilisée pour déterminer si le LCA est suspect de rupture partielle, mais ne
peut révéler la fonction résiduelle de ce dernier.
du pivot shift serait de 24 % sur le patient éveillé et de
92 % sur le patient sous anesthésie générale. C’est, pour
eux, le critère majeur de diagnostic. Si le pivot shift sous
anesthésie est négatif, une arthroscopie diagnostique est
réalisée pour éliminer une lésion méniscale, ostéochondrale ou un moignon de LCA associé. Le genou est alors
retesté après traitement de la lésion associée. S’il est
toujours stable, alors le patient est réveillé pour être
remis en traitement fonctionnel. Si le pivot shift est positif
sous anesthésie générale, un traitement chirurgical est
réalisé.
Les gestes thermiques
Les gestes thermiques n’ont pas apporté la preuve de leur
efficacité à long terme. Ils ne doivent pas être recommandés tant que les effets et résultats de ces actions thermiques ne seront pas mieux connus.
Les reconstructions à simple faisceau
La réparation (suture) du faisceau rompu peut être envisagée, mais peu de résultats s’y rapportent. La reconstruction sélective du faisceau (AM/PL) endommagé
(augmentation) est le traitement envisagé lorsque la décision chirurgicale est prise. Les auteurs de cet article ne
détaillent pas leur technique.
Traitement
Le traitement des patients atteints de ces lésions partielles
doit être gradué et doit prendre en considération les symptômes allégués, les données de l’examen physique, la
quantité de ligament résiduel, la pratique sportive, le
niveau sportif, les intervalles de temps depuis le traumatisme initial, les exigences de travail…
Le traitement fonctionnel peut être réservé aux patients peu
demandeurs chez qui la demande sportive est limitée et le
risque d’évolution vers un genou fonctionnellement instable
(pivot shift positif) moins marquée. Chez les patients plus
sportifs, le risque doit être expliqué et le traitement chirurgical envisagé surtout si un pivot shift apparaît.
Résultats
Les résultats sont encore difficiles à apprécier compte
tenu du niveau des études publiées (niveau IV, faibles
échantillons, manque d’évaluation clinique précise,
faible recul…). Le diagnostic, dans les études sélectionnées, repose sur les éléments de l’examen
clinique et l’arthroscopie diagnostique. Le résultat
des séries de traitement conservateur ne prend pas
toujours en compte la modification des habitudes
sportives, la diminution de niveau, l’évolution de la
laxité…
L’histoire de ces ruptures partielles n’est pas, elle non
plus, bien établie. Ainsi, l’évolution vers une insuffisance ultérieure du ligament croisé antérieur est
évaluée entre 11 % et 62 % en fonction des séries de
traitement conservateur.
Selon F.R. Noyes et al. (1), trois facteurs sont en
rapport avec la progression de l’instabilité :
– la quantité de LCA lésée sur les données de l’arthroscopie initiale ;
– une translation tibiale antérieure augmentée par
rapport au genou controlatéral lors de l’examen initial ;
– la survenue d’épisodes d’instabilité subséquents.
Selon M.S. Kocher et al. (2), certains facteurs sont
Le traitement conservateur
Le traitement conservateur est variable associant l’utilisation d’attelle, la rééducation, le renforcement musculaire.
Le délai communément admis de reprise est de trois mois.
Le port d’une attelle n’a pas prouvé son efficacité sur la
prévention de l’évolution vers une rupture complète à la
reprise des activités sportives. Si l’instabilité se révèle,
il faut alors s’orienter vers un traitement de reconstruction du LCA.
Le traitement chirurgical
Le premier temps complète le bilan en réalisant un testing
sous anesthésie générale. Pour les auteurs, la sensibilité
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M
ise au point
Risque de dégénérescence ultérieure de l’articulation
Il y a peu de données de la littérature et les séries sont trop
peu nombreuses pour évaluer le devenir de ces genoux.
prédictifs d’un recours ultérieur à la chirurgie :
– lésions de plus de 50 % du ligament ;
– lésion du faisceau PL ;
– grade B pivot shift (net) ;
– un âge civil de plus de 14 ans ;
– un âge osseux de plus de 14 ans.
Il n’y a pas de corrélation, en revanche, avec le sexe, le
résultat du Lachman, le côté, l’existence d’une lésion
méniscale concomitante. Le pourcentage de LCA lésé
pourrait être important quant à l’évolution de ces lésions,
en particulier si la lésion du ligament dépasse les 50 %. Là
encore, les résultats sont incomplets et les incidences sur
les recommandations de reprise ou non des sports en pivot
et pivot contact après traitement fonctionnel ne sont pas
bien définies.
Conclusion
L’examen clinique reste fondamental pour la détection
des lésions partielles. Une rupture partielle du ligament
croisé antérieur (LCA) serait caractérisée par une laxité
asymétrique au test de Lachman, un test du pivot shift
négatif et une mesure de laxité différentielle au KT-1000
de moins de 3 mm, le tout associé à un aspect arthroscopique de lésion du LCA. Si une rupture partielle est
suspectée, la démarche doit s’orienter sur la quantification
fonctionnelle du LCA résiduel. L’analyse structurelle ne
saurait être suffisante et déterminante pour orienter les
choix thérapeutiques.
Le test du pivot shift réalisé sous anesthésie générale
serait la clef de l’évaluation fonctionnelle de ces ruptures
partielles car les autres tests cliniques, la mesure laximétrique et l’IRM peuvent sous-estimer le degré lésionnel. Si
ce test est positif, le LCA est jugé non fonctionnel.
L’arthroscopie vient compléter l’évaluation avant que le
chirurgien ne vienne orienter le traitement vers le traitement fonctionnel ou le traitement arthroscopique.
Le traitement fonctionnel donne des résultats acceptables
dans la majorité des cas. La progression de la laxité (tiroir
antérieur en rotation) va dépendre de l’importance de la
lésion du LCA. Le traitement thermique n’est pas recommandé. L’instabilité symptomatique est traitée par reconstruction chirurgicale du LCA.
Retour au sport
Les patients traités fonctionnellement ont globalement
une diminution de l’intensité de leur pratique sportive
et s’orientent vers des sports moins contraignants pour
le genou. La fonction et la stabilité sont acceptables
sous ces conditions de limitation des activités en
rotation.
Lésions associées
Les ruptures partielles peuvent s’accompagner de lésions
méniscales (médial > latéral) ou cartilagineuses. Cela
n’influence pas, dans la littérature, les résultats
cliniques ou la nécessité du recours à la chirurgie de
reconstruction.
Le sujet des ruptures partielles du ligament croisé antérieur (LCA) est en effervescence et son intérêt en recrudescence
pour plusieures raisons :
• L’anatomie du LCA, notamment arthroscopique, ayant été redécouverte à l’occasion du développement des techniques
de reconstruction du LCA à double faisceau, l’analyse des fibres résiduelles du LCA est désormais plus fine.
• Les données biomécaniques, issues de l’étude des sections partielles de contingent du LCA, pouvaient laisser à penser
que l’on peut poser le diagnostic lésionnel par l’examen clinique, ce qui n’est malheureusement pas le cas.
• Les laxités sont souvent opérées de façon plus précoce qu’il y a quelques années et le nombre de genoux dans lesquels
il reste des structures ligamentaires, certes incomplètes, est en progression constante dans notre pratique quotidienne.
• Le traitement médical fonctionnel, souvent utilisé, est connu pour ces résultats tout a fait acceptables, mais a
montré, malgré tout, ses limites en ce qui concerne le retour au niveau sportif préalable.
• Les techniques d’imagerie, notamment IRM, progressent et permettent aux radiologues de suspecter ces ruptures
incomplètes sans, cependant, pouvoir complètement les caractériser.
Le premier écueil de ce sujet est d’ordre sémantique : une rupture partielle est-elle une rupture complète d’une partie
du LCA (rupture d’un faisceau), une distension complète sans rupture de tout le LCA (rupture interstitielle) ; le LCA
résiduel (même important) est-il fonctionnel ? Faut-il parler de ce qui est rompu (rupture partielle) ou de ce qui est
fonctionnel dans le LCA résiduel (LCA résiduel) ou encore de ce qui est biologiquement vivant (environnement vasculaire) ou, enfin, de ce qui va être reconstruit (reconstruction partielle ou plastie d’augmentation). La terminologie
anglo-saxonne et française mérite d’être encore affinée pour que tous les auteurs décrivent des lésions similaires.
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Le deuxième écueil tient à la définition même de ces lésions. Les auteurs font appel à des critères de sélection
cliniques enrichis du testing au pivot shift sous anesthésie générale, complété d’une arthroscopie diagnostique. Cela ne
convient bien sûr en rien à notre pratique hexagonale qui ne saurait autoriser une arthroscopie pour simple évaluation
d’un ligament et à notre expérience clinique qui permet d’avoir une meilleure concordance entre les pivot shift dépistés
au cabinet et sous anesthésie générale. Là encore, la définition stricte d’une rupture partielle ne dégage pas de
consensus même si c’est probablement le caractère fonctionnel ou non des fibres résiduelles qui semble s’imposer dans
la définition. Les résultats rapportés sont assez minces et ne semblent pas refléter une grande pratique des reconstructions partielles chez les co-auteurs. La discussion autour des reconstructions partielles n’a pas eu lieu. La notion
de conservation du LCA résiduel pour des raisons mécaniques ou biologiques n’est pas abordée. Les choix thérapeutiques, l’évolution de ces lésions avec ou sans chirurgie soulèvent manifestement encore de nombreuses interrogations.
Références
1. Noyes FR, Mooar LA, Moorman CT, McGinniss GH – Partial tears of the anterior cruciate ligament. Progression to complete ligament deficiency. J Bone
Joint Surg Br 1989 ; 71 : 825-33.
2. Kocher MS, Micheli LJ, Zurakowski D, Luke A – Partial tears of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. Am J Sports Med 2002 ;
30 : 697-703.
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