note a l`attention des redactions - Les services de l`État dans l`Essonne

PRÉFÈTE DE L'ESSONNE
DEMANDE D’INSCRIPTION A L’EXAMEN DU CERTIFICAT DE CAPACITE
PROFESSIONNELLE DE CONDUCTEUR DE TAXI (C.C.P.C.T.)
(article 3 de l’arrêté du 3 mars 2009 relatif aux conditions d’organisation de l’examen du CCPCT)
Formulaire à compléter et transmettre en courrier recommandé avec A.R. à l’adresse suivante :
Cité administrative - Préfecture de l'Essonne
DPAT3 – Section des Activités Réglementées
Boulevard de France - CS10701
91010 EVRY Cedex
DATE LIMITE : 19 août 2016 (cachet de la poste faisant foi)
LE CANDIDAT :
Nom :
Prénom :
Nom d’usage ou d’épouse :
Né(e) le :
Ville :
Pays :
Adresse complète :
Code postal :
Ville :
N° de téléphone :
Email :
Titulaire du CCPCT :
Oui
Si oui, CCPT obtenu le :
Non
Dans le département :
Titulaire de la carte professionnelle :
Si oui, n° de carte :
Oui
Date de délivrance :
Non
Département :
Unité(s) de valeur pour la ou lesquelles le candidat souhaite s’inscrire : (cocher les cases adéquates)
UV3 :
Oui
Non
UV4 :
Oui
Non
ATTESTATION SUR L’HONNEUR :
Je soussigné(e)
atteste sur l’honneur :
▪ ne pas avoir fait l’objet dans les dix ans qui précédent ma demande d’un retrait définitif, en application
de l’article 2 bis de la loi n°95-66 du 20 janvier 1995 modifiée, de ma carte professionnelle de conducteur
de taxi ;
▪ ne pas avoir fait l’objet dans les cinq ans qui précédent ma demande d’une exclusion pour fraude lors
d’une session à l’examen du certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi.
Fait à :
Le :
Signature :
Adresse postale : Cité Administrative, Préfecture de l'Essonne
Boulevard de France – CS10701 - 91010 EVRY CEDEX – Standard : 01.69.91.91.91 – Télécopie : 01.69.91.94.27
Horaires d’ouverture de la préfecture : 9h-16h – www.essonne.gouv.fr
PIECES A JOINDRE
Un certificat médical délivré par un médecin de ville agréé ou d’une commission médicale (II de
l’article R221-11 du code de la route)
Une photocopie du permis de conduire de catégorie B en cours de validité et dont le nombre
maximal de points n’est pas affecté par le délai probatoire prévu à l’article L223-1 du code de la
route
Une photocopie de l’attestation d’obtention de l’unité d’enseignement « prévention et secours
civiques de niveau 1 » délivrée depuis moins de deux ans au moment du dépôt du dossier.
(Toutefois, l’attestation de « prévention et secours civiques de niveau 1 » peut être adressée au plus
tard un mois avant le début de la session)
Pour les personnes non ressortissantes d’un État membre de l’Union européenne ou d’un État partie
à l’accord sur l’Espace économique, un titre de séjour l’autorisant à exercer une activité
professionnelle en France
Une photocopie de la carte nationale d’identité ou du passeport en cours de validité
Une copie ou un extrait d’acte de naissance
Trois photographies d’identité récentes
Quatre enveloppes timbrées libellées au nom et à l’adresse du candidat
Le paiement du droit d’examen fixé par arrêté du 2 juillet 2001, réglé par chèque bancaire établi à
l’ordre du régisseur de la préfecture de l’Essonne, d’un montant de 19 euros par unité de valeur
(Exemple :si vous vous inscrivez à l’UV3 + l’UV4, joindre 2 chèques d’un montant de 19€ chacun)
UV 3 – 19€
UV4 – 19€
Si le chèque n’est pas au nom du candidat, joindre la copie de la pièce d’identité du titulaire
du chèque. (article L131-15 du code monétaire et financier)
Pour les personnes ayant déjà validé une ou plusieurs unités de valeur, copies des attestations de
réussite correspondantes (de moins de 3 ans) ou copie de la carte professionnelle délivrée dans un
autre département ou pour les personnes ressortissantes d’un État membre de l’Union européenne ou
d’un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique, copie du certificat de capacité
professionnelle de conducteur dans l’État d’origine
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
TOUT DOSSIER PARVENU APRES LA DATE LIMITE SERA REJETÉ
(Article 4 de l’arrêté N°2015-PREF-DPAT/3-0290 du 23 septembre 2015 portant organisation de l’examen du
certificat de capacité professionnelle de conducteur de taxi pour l’année 2016)
IMPORTANT
Carte utilisée pour l’examen UV3 : Carte Michelin n°312 - ESSONNE, PARIS, SEINE ET MARNE
Dernière édition
Nota : Pour les candidats inscrits à/aux session(s) UV1 ou/et UV2 du 15 et 16 septembre 2016 organisée(s)
par la préfecture de police de Paris, une date limite d’envoi des attestations de réussite vous sera donnée sur
votre accusé de réception de votre dépôt de candidature.
2/2