FICHE D`INSCRIPTION 2016 STAGE GRAND PUBLIC • Stagiaire

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FICHE D’INSCRIPTION 2016
STAGE GRAND PUBLIC
Stagiaire
Nom : _______________________________
Prénom : ______________________
Date de naissance : __/__/_____
Adresse : __________________________________________________________________________________________
CP : _________________
Ville : _________________________________ PAYS : ____________________________
Tél : ____________________________________
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Parcours équestre
Degré : _______
Galop : _________
Si stage(s) suivi(s) dans une autre structure :
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Savoir : ________
Nombre de jours : _______
Nom du formateur : __________________
Journées
Dates
☐
Stage Découverte: 90€ - 1jr
Education à pied : 450€- 3jrs
Education combinée : 450€- 3jrs
Education montée : 450€ - 3jrs
Liberté : 450€ - 3 jrs
Liberté expert : 450€ - 3 jrs
Communication montée : 450€ - 3 jrs
Excellence : 450€ - 3 jrs
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Numéro de licence FFE : _____________________
A - Stage
Stages Méthode
☐
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Adresse email : ________________________________________
Dates
Ethologie et observation du
cheval : 90 € - 1 jr
Autres stages
☐
☐
☐
☐
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B - Hébergement
Dates
Homme de cheval : 300 € - 2 jrs
Stage à thème : 300 €- 2jrs
Stage à la carte : 2 ou 4 jrs
Auditeur libre : 40 € / jrs
Examen/Degré : 55 € - 1 jr
TOTAL A : _________
Souhaitez-vous être hébergé au Haras de la Cense lors de votre stage ? (20€/nuit)
Hébergement sommaire: chambre avec 2 lits simples, nécessaire de couchage et de toilette non fournis, sanitaires communs.
☐
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Oui
☐ Non
Nombre de nuits : ____________
TOTAL B : _________
C - Hébergement de votre cheval
Souhaitez-vous effectuer le stage avec : ☐
Votre cheval personnel
☐ Un cheval de La Cense
Si vous effectuez le stage avec votre cheval, précisez le type d’hébergement souhaité :
☐ Box : 15€/nuit

☐ Pen : 10€/nuit
Nombre de nuits : _________
TOTAL C : _________
Modalités de règlement
☐ Je règle la totalité du stage
☐ CB (à distance)
☐ Je règle un acompte de 30%
☐ Chèque (à l’ordre de La Cense)
TOTAL A+B+C : _________
☐ Chèque La Cense (Avoir ou bon d’achat)
☐ Espèces
Si le paiement s’effectue par CB, vous autoriser la Cense à débiter votre Carte Bleue :
N°CB : ____________________________________________
Date d’expiration : __________
Code de sécurité (3 chiffres) : ______________
Photos et vidéos :
Toutes les photos et vidéos prises durant les stages ne pourront être utilisés à des fins commerciales ou autres, sans une au torisation écrite du Haras de la Cense. Le participant renonce à sa
propriété de droit à l’image qu’il transfère à la Cense tant pour la photo que pour la vidéo à des fins publicitaires ou comm erciales.
Conditions de remboursement :
Plus de 30 jours avant le début de la prestation : Sommes dues ou encaissées remise sous forme d’avoir
Entre 15 et 30 jours avant le début: 10% des sommes dues ou encaissées perdues, le reste est remis sous forme d’avoir
Moins de 15 jours avant le début : L’intégralité des sommes dues et encaissées sont perdues
Je reconnais avoir pris connaissances et accepte les conditions de participation, ainsi que le règlement intérieur du Haras
Nom :
Prénom :
Date :
Signature :
HARAS DE LA CENSE, 78730, Rochefort –en-Yvelines – www.lacense.com – Tél : 01 30 88 49 00 – [email protected]
Conformément à la loi informatique et Libertés, nous vous précisons que ces données sont nécessaires à La Cense pour la gestion commerciale de votre inscription. Vous rectification et d'opposition sur les données vous concernant. Par notre
intermédiaire, votre adresse peut être transmise à des tiers. Vous pouvez ainsi recevoir des propositions d'autres entreprises. Si vous ne le souhaitez pas, écrivez-nous.
VOTRE CHEVAL de STAGE/FORMATION
☐ Je ferai le stage avec un cheval La Cense.
Le formulaire ci-dessous ne vous concerne pas.
☐Je ferai le stage avec mon cheval personnel
Remplir le formulaire ci-dessous
 Ce formulaire est à nous retourner rempli accompagné de la photocopie des pages vaccinations et
signalement du livret de votre cheval - OBLIGATOIRE POUR FAIRE LE STAGE.
Votre cheval doit être à jour de ses vaccinations contre la grippe et la rhinopneumonie
selon le protocole des vaccinations en vigueur.
VOTRE CHEVAL
NOM :
SEXE :
 Hongre
 Jument
PERSONNE A CONTACTER SI BESOIN
Lors de son séjour au Haras :
NOM :
PORTABLE :
Le Haras de la Cense rappelle que, conformément aux conditions de participation, les chevaux
non débourrés ainsi que les chevaux entiers ne sont pas acceptés en stage.
HEBERGEMENT DE VOTRE CHEVAL
 PEN en sable
Foin fourni*
BOX
Paille et foin fournis *
* Tous les soins sont prodigués par le propriétaire du cheval durant le séjour
HARAS DE LA CENSE, 78730, Rochefort –en-Yvelines – www.lacense.com – Tél : 01 30 88 49 00 – [email protected]