INFECTIONS CONGENITALES à CMV

INFECTIONS CONGENITALES à CMV
Dr GUILLAUME Marie-Paule
Décembre 2005
LE CYTOMEGALOVIRUS
ETIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
PHYSIOPATHOLOGIE
ETIOLOGIE
Human Cytomegalovirus (HCMV) ou Human
Herpès Virus 5
Famille des herpèsviridae, sous-famille
des betaherpèsviridae
Virus à ADN bicatenaire, encapsulé.
Réplication lente,
Latence et réactivation,
Potentiel oncogène.
EPIDEMIOLOGIE
-
Réservoir = strictement humain.
Survie hors de l’ hôte plusieurs jours à T°
ambiante.
Ubiquitaire
Séroprévalence :
PVD env 100% des femmes en âge de procréer
sont immunisées
PD env 60% des femmes en âge de procréer sont
immunisées ;
! Variation en fonction du niveau socioéconomique : Milieux défavorisés ont prévalence
plus élevée.
EPIDEMIOLOGIE
Transmission interhumaine :
– Par contact étroit : voie hématogène
transplacentaire, filière génitale lors
accouchement, allaitement et maternage,
transfusion sanguine, greffe osseuse ou
transplantation d’organe , relations sexuelles,
salive.
– Contamination indirecte par l’intermédiaire
d’objets infectés
EPIDEMIOLOGIE
Mécanisme de transmission au fœtus :
– Par voie hématogène: passage de
leucocytes infectés,
– Virémie maternelle placentite
Contamination fœtale virémie
fœtale virurie fœtale.
Taux de transmission au fœtus si primoinfection maternelle : 30 à 40 %.
EPIDEMIOLOGIE
Taux de transmission au fœtus si infection
maternelle récurrente : 1%.
Infection congénitale à CMV = cause principale de
surdité neurosensorielle acquise et de retard
mental d’origine infectieuse.
PHYSIOPATHOLOGIE
A Primo-infection
Infection primaire réplication virale dans les
lymphocytes (virus lymphotrope)
dissémination par voie hématogène
B Excrétion virale
au niveau de salive, larmes, urines, tube
digestif, appareil respiratoire, sécrétions
génitales et sperme, lait maternel. ;
! Excrétion prolongée après la primo-infection :
enfant plusieurs mois à plusieurs années, adulte
plusieurs semaines à plusieurs mois,
PHYSIOPATHOLOGIE
C Latence :
Persistance du virus à vie chez son hôte : (génome
viral présent dans certaines cellules)
D Réactivation :
Possibilité de nouvelle réplication virale avec
augmentation de la virémie et excrétion du virus, si
immunodépression (immunodépression cellulaire).
E Réinfestation
Egalement possible mais plus rare : par autre
souche de CMV, possible par la même souche.
SYMPTOMATOLOGIE
SYMPTOMATOLOGIE
MATERNELLE
SYMPTOMATOLOGIE DU
NOUVEAU-NE
SYMPTOMATOLOGIE MATERNELLE
Si primo-infection maternelle :
–
–
–
Asymptomatique (90%);
Manifestations pseudo-grippales;
Plus rarement : purpura, anémie hémolytique,
hépatite, thrombocytopénie,…
Si réactivation :
–
Asymptomatique
Conséquences pour l’enfant de la primo-infection
maternelle à CMV en cours de grossesse
(d’après Les virus transmissibles de la mère à l’enfant, F. Denis, John Libbey
Eurotext)
Primo-infection maternelle à CMV pendant la
grossesse
Fœtus infectés 30 à 50 %
Fœtus non infectés
50 à 70 %
Nouveaux-nés asymptomatiques
Développement
normal 90%
Séquelles
tardives 10%
Nouveaux-nés symptomatiques 5 à
10 % des primo-infections
Embryopathies
(fréquentes ?)
Développement normal 10 à
20 % des survivants
Avortements
exceptionnels
MIC : 20%
1 à 5 naissances / 100000
Séquelles
80 à 90 % des survivants
Atteintes
mineures
Mortalité
11 à 20 %
SYMPTOMATOLOGIE DU NNE
Asymptomatiques (90%) dont séquelles
neurosensorielles dans 10-15%
Symptomatiques(10%):
- Maladie des inclusions cytomégaliques :
forme néonatale sévère = atteinte multi
viscérale, (SNC et système réticuloendothélial)
- Formes symptomatiques /paucisymptomatiques,
CMV congénital
Symptômes et signes
Système
Signe
Peau
Pétéchies
Purpura
Ictère
Hépatomégalie
ALT>80 UI/mL
Hyperbilirubinémie>32 µmol/L
Thrombocytopénie<100,000/µL
Anémie
Splénomégalie
Hépatobiliaire
Hématopoiétique
CMV congénital
Symptômes et signes
Système
Signe
SNC
Microcéphalie
Calcifications intra-crâniennes
Léthargie, troubles
alimentaires
Convulsions
Protéinorachie augmentée
Surdité neurosensorielle
Auditif
Visuel
Choriorétinite, atrophie N
optique
DIAGNOSTIC
SITUATIONS CLINIQUES
A NAISSANCE
SITUATIONS CLINIQUES :
Diagnostic discuté en période
anténatale
Nouveau-né présentant une
symptomatologie évocatrice d’une
infection congénitale à CMV
Diagnostic anténatal
Discuté si:
– symptomatologie maternelle évocatrice
d’infection à CMV,
– séroconversion maternelle durant la
grossesse (dépistage sérologique
systématique).
– Anomalies fœtales évocatrices
Diagnostic anténatal
sur LA par culture et/ou PCR,
! prélèvement du LA 4 à 6 W après
séroconversion ; après 22 S A et après
vérification négativité virémie maternelle ;
Si amniocentèse +, ponction de sang de
cordon pour dosage des IgM et recherche de
facteurs pronostiques de foetapoathie grave.
Surveillance échographique mensuelle du
fœtus,
Nouveau-né ayant une
symptomatologie évocatrice
RCIU,
pétéchies,
hépatosplénomégalie,
…
A
NAISSANCE
=> Diagnostic à naissance
=> Bilan à la naissance
Diagnostic à naissance
Sérologie : IgM et IgG
Sérologie CMV recherche IgG et IgM (! IgM –
jusqu’à 70% des cas de CMVC)
Recherche de CMV sur urines et salive par
Culture et /ou PCR,
! prélèvement à effectuer dans les 1-2
premières semaines de vie(cfr DD infection
périnatale à CMV)
=> Bilan à la naissance
Examen clinique complet : y compris neurologique.
Laboratoire : NFS, plaquettes, Bili T et D, gamma
Ponction lombaire : Recherche CMV dans LCR
Oto-émissions acoustiques : Surdité ?
Fond d’œil : choriorétinite ?
GT, Hémostase.
(PCR)
=> Bilan à la naissance
Imagerie cérébrale :
ETF : calcifications intracrâniennes ? Dilatations
ventricules latéraux ? Kystes périventriculaires ?
CT scan cérébral : calcifications ? dilatations V L ?
atrophie ? Hypoplasie cérébel ?
IRM cérébral : Anomalies de la gyration ?
Anomalies de la substance blanche ? Dysplasie
corticale ?
TRAITEMENT
TRAITEMENT PREVENTIF
TRAITEMENT CURATIF
TRAITEMENT PREVENTIF
Mesures d’hygiène
Lavage fréquent des mains,
Si contact avec enfant en bas âge :
- ustensiles de toilette / de repas personnels,
- s’abstenir de goûter biberons et cuillerées
d’aliment,
- éviter de l’embrasser sur la bouche /d’être en
contact avec sa salive,
- lavage mains après chaque change.
TRAITEMENT PREVENTIF
Vaccin :
Encore expérimental.
Résultats mitigés avec des tentatives de virus
vivants atténués, (cfr risque de réactivation et
pouvoir oncogène potentiel)
Recherche en génie génétique : élaboration de
vaccins issus de la mise en évidence d’antigènes
cibles.
Gamma globulines spécifiques anti-CMV administrés
chez femme enceinte CMV -. 100U/Kg de poids
maternel en IV 1x/mois ad accouchement en vue de
diminuer le risque de séroconversion.
TRAITEMENT CURATIF
Chez la femme enceinte ayant séroconversion
durant la grossesse :
Néant
…Peut-être : gammaGlobulines anti-CMV à dose
thérapeutique : 200 U/kg de poids maternel en
IV à répéter éventuellement (+/- 400 U/ kg de
poids fœtal au niveau du cordon)
! Ganciclovir tératogène et toxique
TRAITEMENT CURATIF
Chez le nouveau-né infecté :
Jusqu’il y a peu : NEANT,
Actuellement, proposition de
GANCICLOVIR IV 8 à 12 mg/kg en 2X,
durant 6 semaines +/- relais par
VALGANCICLOVIR (= prodrogue du
gancicilovir) 550 mg/m2 en 2x ou 30 à 90
mg/kg/j en 3X per os de 6 mois à 1 an.
GANCICLOVIR
Mode d’action :
- Analogue de la guanine ;
- inhibe réplication virale par effet de compétition
avec la guanine,
Indications dans CMV congénital :
- Surtout dans atteintes du SNC,
- Existence de symptômes ou signes d’atteinte
organique symptomatique,
- Progression rapide de l’infection avec risque vital
(ex colite, oesophagite, pneumonie sévère, sepsis
viral,…)
GANCICLOVIR
Effets bénéfiques
-
sur l’audition et le neurodéveloppement à 6 mois
et à plus d’un an.
- sur les altérations des transaminases.
Pas d’effet sur l’HSM ni sur choriorétinite
GANCICLOVIR
Problèmes :
-
Atteinte hématologique : neutropénie,
thrombocytopénie, anémie,… suivi lors
du R/.
-
Durée prolongée du R/, avec risque
d’infection de cathéter, de sepsis ;
- Utilité d’un relais oral ?
GANCICLOVIR
-
Problèmes :
Toxicité à long terme ? Potentiellement
carcinogène et toxicité gonadique ! Enfant
en développement.
- Traitement pas encore validé partout.
EVOLUTION ET SUIVI
CHEZ ENFANT ASYMPTOMATIQUE
CHEZ ENFANT SYMPTOMATIQUE
Chez l’enfant asymptomatique
à la naissance
Risque de surdité d’env 7 %, d’apparition
parfois retardée,
Retard mental
Oto-émissions acoustiques à naissance puis
à 6 mois ou plus tôt et ce, ad 2 à 3 ans.
Nécessité suivi neurodéveloppemental.
Chez l’enfant symptomatique
à la naissance
Risque de surdité élevé : 58%,!peut se
développer ou s’aggraver dans les 3
premières années de vie.
Retard mental : 55 % des enfants
symptomatiques à la naissance. ! Retard
mental d’autant plus important que
scanner cérébral anormal dans le premier
mois de vie, que microcéphalie à la
naissance, qu’examen neurologique anormal
à 1 an ou que présence d’une
choriorétinite à 1 an.
Chez l’enfant symptomatique
à la naissance
Suivi de l’audition ad 2- 3 ans
Suivi ophtalmologique (ad
puberté ?)
Suivi du développement
psychomoteur ad 6 ans.
+/- Examens complémentaires.
PRONOSTIC
! Pronostic meilleur pour enfant
asymptomatique à naissance vs
enfant symptomatique
! Pronostic meilleur en cas de
récurrence infection maternelle vs
primo-infection maternelle.
Différences de conséquences fœtales de
l’infection à CMV selon le statut sérologique de
la mère
(d’après Les virus transmissibles de la mère à l’enfant, F. Denis, John
Libbey Eurotext)
Fréquence en
France
Statut sérologique de la femme
enceinte vis-à-vis du CMV
Positif
Négatif
40 à 50 %
50 à 60 %
Type d’infection Réactivation
à CMV
Fréquence de
10 à 30 %
survenue
Primo-infection
Pourcentage de
transmission
35 à 50 %
0,2 à 2 %
1à4%
Différences de conséquences fœtales de
l’infection à CMV selon le statut sérologique de
la mère
(d’après Les virus transmissibles de la mère à l’enfant, F. Denis, John
Libbey Eurotext)
Atteinte
0
symptomatique des
contaminés
Mortalité des
0
symptomatiques
Séquelles
neurosensorielles
Statut sérologique de la femme
enceinte vis-à-vis du CMV
Positif
Négatif
Environ 10%
3à8%
11 à 20 %
80 à 90 %
CONCLUSION
Infections congénitales à CMV :
= Principale cause de surdité
neurosensorielle acquise et de retard
mental d’origine infectieuse,
= Infection congénitale la plus fréquente,
CONCLUSION
Infections congénitales à CMV :
Grande variabilité d’expression clinique et
biologique,
Asymptomatique dans 90% des cas.
Traitement par Ganciclovir prometteur,
Vaccin encore expérimental.