Infections par le virus de l`hépatite B

CBP
Infections par le
virus de
l'hépatite B
1.0
FACULTÉ
ANNE GOFFARD
UNIVERSITÉ LILLE 2 DROIT ET SANTÉ
DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES
DE LILLE
[email protected]
2012
Table des
matières
Objectifs
5
I - Infections par le virus de l'hépatite B
7
A. Taxonomie et Structure..................................................................................7
B. Épidémiologie de l'infection par le VHB.............................................................8
1. Répartition du VHB dans le Monde....................................................................................... 8
2. Modes de transmission du VHB........................................................................................... 9
C. Tableaux cliniques des infections par le VHB..................................................... 9
1. Hépatite aiguë à VHB......................................................................................................... 9
2. Infection chronique à VHB................................................................................................ 10
3. Évolutions de l'infection par le VHB.................................................................................... 10
D. Diagnostic biologique de l'infection par le VHB................................................ 10
1.
2.
3.
4.
Échantillons biologiques................................................................................................... 10
Diagnostic direct............................................................................................................. 10
Diagnostic indirect........................................................................................................... 10
Examens complémentaires............................................................................................... 11
E. Prise en charge des infections par le VHB....................................................... 11
1.
2.
3.
4.
Traitement de l'hépatite aiguë à VHB................................................................................. 11
Traitements de l'hépatite fulminante.................................................................................. 11
Traitements de l'hépatite chronique................................................................................... 12
Prévention de l'infection par le VHB................................................................................... 12
3
Objectifs
Ce cours est tiré de l'enseignement de virologie de la faculté de
pharmacie de Lille, destiné aux étudiants de 5ème année qui
préparent le concours de l'Internat en pharmacie.
5
Infections par le
virus de l'hépatite
B
I-
I
Taxonomie et Structure
7
Épidémiologie de l'infection par le VHB
8
Tableaux cliniques des infections par le VHB
9
Diagnostic biologique de l'infection par le VHB
10
Prise en charge des infections par le VHB
11
A. Taxonomie et Structure
Famille des
, genre Orthohepadnavirus, espèce Hepatitis B virus
(VHB).
Virus enveloppé, à capside icosaédrique et génome de type ADN partiellement
double brin.
Infecte les hépatocytes principalement, réplication surtout nucléaire.
Virus oncogène.
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Infections par le virus de l'hépatite B
Représentation de la particule du VHB
B. Épidémiologie de l'infection par le VHB
1. Répartition du VHB dans le Monde
L'infection par le VHB est une
pandémie. Certaines régions du
monde sont plus touchées : ce sont
des régions de forte prévalence.
En
France,
la
prévalence
est
inférieure à 1%. Par contre, elle est Prévalence de l'HBV dans le Monde en 2005
supérieure à 10% dans certaines regions d'Afrique (Afrique sub-saharienne) ou
d'Asie (Chine, Japon).
Il y a environ 350 millions d'infectés dans le Monde.
Légende de la Carte :
En rouge : prévalence supérieure à 8%
En orangé : prévalence entre 2 et 7%
En gris: prévalence inférieure à 2%.
2. Modes de transmission du VHB
Le réservoir du virus de l'hépatite B est humain et la contagiosité élevée du
virus, 50 à 100 fois supérieure à celle du VIH.
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Infections par le virus de l'hépatite B
Le VHB se transmet :
 par voie sexuelle,
 par voie sanguine :
Toxicomanie IV
transfusion,
greffe d'organes et de tissus,AES,
mésothérapie, acupuncture, tatouages,
 de la mère à l'enfant : Ce mode de contamination est particulièrement
important dans les régions de forte prévalence de l'infection par le VHB.
au moment de l'accouchement,
allaitement.
C. Tableaux cliniques des infections par le VHB
Le VHB est responsable d'infections aiguës et d'hépatites chroniques.
1. Hépatite aiguë à VHB
L'hépatite B aiguë est peu fréquente, elle se caractérise par une période
d'incubation de 1 à 3 mois.
L'hépatite B aiguë se présente sous différentes formes :
 une forme asymptomatique ou anictérique dans 70% des cas environ.
 une forme symptomatique dans 30% des cas environ. La maladie commence
par une altération de l'état général, une légère fièvre, des douleurs, le
tout évoquant un état grippal ainsi que des troubles digestifs, une perte
d'appétit, des nausées, des vomissements. L'ictère apparaît plus tard
permettant d'affirmer le diagnostic. On note parfois un prurit comme dans
toutes les formes d'hépatite dont il peut être le premier signe. La maladie
dure quelques semaines, puis la plupart des personnes touchées
présentent une amélioration progressive.
 une forme fulminante: 1 à 2% des cas environ. Les patients présentent des
taux de prothrombine <45% et des signes neurologiques d'insuffisance
hépatique. Cette forme est létale dans 90% des cas.
Suite à une hépatite B aiguë, certains
patients évoluent vers la chronicité :
chez l'adulte, la guérison survient
dans plus de 95% des cas.
Le passage à la chronicité est
inversement proportionnel à l'âge
auquel survient l'infection. Ce
risque est majeur quand l'infection
survient avant l'âge de 5 ans : 90% Histoire naturelle de l'infection par le VHB
des enfants infectés avant l'âge d'un an et 30% à 50% des enfants infectés entre
un an et quatre ans vont développer une infection chronique.
2. Infection chronique à VHB
L'infection chronique est définie par la persistance de l'antigène HBs pendant
plus de 6 mois après la contamination virale.
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Infections par le virus de l'hépatite B
Elle est le plus souvent asymptomatique.
Le plus courant des symptômes est une asthénie qui peut être due à de multiples
causes.
Ainsi, l'infection au VHB est très souvent découverte tardivement et de
manière fortuite. Par exemple, lors d'un don du sang, d'une grossesse ou d'un
bilan sanguin.
3. Évolutions de l'infection par le VHB
La cirrhose représente environ 20 % des évolutions naturelles des hépatites
chroniques.
Une forte consommation d'alcool, supérieure à 20 grammes par jour pour les
femmes et supérieure à 30 grammes par jour pour les hommes, est un facteur de
risque important dans le développement d'une cirrhose.
Évolution vers l'hépatocarcinome : le virus de l'hépatite B est un puissant
carcinogène. Le risque de développer un hépatocarcinome est multiplié par
100 chez les porteurs VHB. Après vaccination contre le VHB, il a été démontré
une diminution de la fréquence d'apparition de carcinomes hépatocellulaires.
D. Diagnostic biologique de l'infection par le VHB
1. Échantillons biologiques
Diagnostic biologique systématique en cas d'hépatite virale ou en sécurité virale.
Sang (sérum ou plasma) pour le diagnostic sérologique et moléculaire.
2. Diagnostic direct
Recherche du génome viral par PCR ou hybridation moléculaire sur sérum ou
plasma. Ce test évalue le niveau de réplication virale. Les ADNémies élevées sont
souvent > 10 log10/mL.
Séquençage du génome viral pour le génotypage, la recherche de mutations de
résistances aux traitements ou la recherche de mutants préC.
Recherche d'antigènes spécifiques :
 antigène HBs (Ag HBs) sigant le portage viral,
 antigène HBe (Ag HBe) signant normalement la réplication virale.
3. Diagnostic indirect
Recherche d'anticorps spécifiques :
 Ac anti-HBs signant une immunité protectrice soit post-vaccinale (si taux
>10 UI/mL) soit post-infectieuse (avec des Ac anti-HBc associés).
 IgM anti-HBc signant normalement une infection récente (hépatite aiguë).
 Ac anti-HBe signant la présence d'une réplication virale faible. Si l'ADNémie
associée est élevée, la présence d'Ac anti-HBe suggère l'existence de
mutations préC avec un virus ne sécrétant pas d'antigène HBe.
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Infections par le virus de l'hépatite B
4. Examens complémentaires
Bilan biologique
Recherche
d'une
cytolyse
hyperlymphocytose modérée.
hépatique,
d'un
ictère
biologique,
d'une
Diagnostic différentiel




Avec les autres hépatites aiguës à transmission parentérale (VHC) ou fécoorales (VHA).
Au retour des tropiques, penser à une fièvre hémorragique.
Chez un immunodéprimé, penser à une hépatite à CMV ou un autre
.
Rechercher systématiquement en cas de positivité de l'AgHBs la présence du
virus de l'hépatite Delta (recherche d'anticorps par sérologie et d'ARN par
RT-PCR).
E. Prise en charge des infections par le VHB
1. Traitement de l'hépatite aiguë à VHB







Mesures hygiéno-diététiques
Limiter l'apport en graisses
Arrêt de toute boisson alcoolisée
Arrêt de tout médicament non indispensable
Si besoin adapter la posologie à la fonction hépatique
En cas de prurit : chélateur des sels biliaires
Colestyramine (Questran) : 1 sachetx3/j
Pas de traitement antiviral spécifique
Surveillance de la sérologie VHB pour vérifier la guérison
Surveillance de l'évolution des fonctions hépatiques
l'apparition d'une hépatite fulminante)
ASAT/ALAT
TP
Enquête familiale et vaccination de l'entourage
(pour
surveiller
2. Traitements de l'hépatite fulminante


Transplantation hépatique en urgence devant des facteurs de gravité
Traitement symptomatique
3. Traitements de l'hépatite chronique
L'objectif des traitements est l'arrêt de la multiplication virale : ADN viral sérique
indétectable, normalisation des transaminases, séroconversion HBe.
Bilan pré-thérapeutique :
Evaluation de l'activité hépatique de l'infection : PBH, élastométrie) pour établir le
score METAVIR.
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Infections par le virus de l'hépatite B
On peut utiliser :
 les interférons
 les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse :
Entécavir (Baraclude) : analogue de la guanosine, inhibe la fonction TI
de la polymérase virale et la polymérase virale,
Telbivudine (Sbivo),
3TC lamivudine (Zeffix),
FTC emtricitabine (Emtriva) : réservé aux patients co-infectés VIH-VHB.
 les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse :
Ténofovir
disoproxil
(Viréad) :
Analogue
nucléosidique
de
l'adénosine, inhibe la fonction TI, réservé aux patients co-infectés VIHVHB.
Adefovil Dipivoxil (Hepsera) : Analogue nucléosidique de adénosine,
inhibe polymérase virale.
En fonction de nombreux paramètres (état clinique, motivation du
patient...) :
 Interféron alpha pegylé : 180 µ/sem pendant 1 an
ou
 Ténofovir : 300 mg/j ou entécavir : 500 mg/j,
Durée du traitement : en fonction de la sérologie HbS....
Arrêt de l'alcool
Arrêt de tout médicament hépatotoxique
Le paracétamol n'est pas CI...
4. Prévention de l'infection par le VHB
Vaccination anti-VHB
Vaccins actuels sont conçus par génie génétique : Engérix, GenHévac B, HB-Vax
Il faut vacciner :
 les personnels de santé,
 les personnes à risque : hémodialysés, greffés, toxicomanes, personnes à
partenaires sexuels multiples
 nouveaux-nés de mères AgHBs+
Incitation à la vaccination des nouveaux-nés
Aucune contre-indication
Effets secondaires :
 douleur au point d'injection,
 fièvre, céphalées, douleurs articulaires (rare)
Schéma vaccinal



3 injections IM à M0, M1 et M6.
Rappel à 1 an
Rappels tous les 5 ans
Immunoglobulines G anti-HBs
Dépistage de l'AgHBs systématique à 6 mois de grossesse. En cas de positivité :
 Injections IV ou IM
 Sérovaccination des nouveaux-nés de mère Ag HBs +
 30 UI/kg à la naissance. A répéter éventuellement
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Infections par le virus de l'hépatite B
 Associés à la vaccination du nouveau-né.
Les IgG anti-HBs peuvent être proposées en cas d'exposition accidentelle chez une
personne non vaccinée (AES...).
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