Fiche d`inscription 2015/2016 du - Sainte Foy-Lès-Lyon

Fiche d'inscription 2015/2016
du « Kangourou Club »
Afin de faciliter la lecture des informations transmises, nous vous remercions de bien vouloir écrire
en lettre majuscule.
Renseignements concernant l'enfant
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe :  M  F
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _
Age : _ _ _ _ans
Adresse de l'enfant: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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L'enfant est inscrit à l'activité extrascolaire suivante : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Responsable légal de l'enfant
Responsable prioritaire (Père/Mère)
Autre Responsable (Père/Mère)
Nom :
Nom:
Prénom:
Prénom:
Adresse:
Adresse:
CP/Ville:
CP/Ville:
Profession:
Profession:
Domicile:
Domicile:
Travail:
Travail:
Portable:
Portable:
@:
@:
Personnes, autre que les parents, autorisées à venir chercher l'enfant (+16 ans)
Nom:
Nom:
Prénom:
Prénom :
Lien avec l'enfant :
Lien avec l'enfant :
Téléphone:
Téléphone:
Renseignements administratifs complémentaires
Situation parentale (marié, divorcé,célibataire )_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si divorcé, l'autre parent est-il autorisé à venir chercher l'enfant ?
oui
non
En cas de réponse négative, il est impératif de joindre une pièce justificative légale. En cas de
facturation partagée, merci de nous fournir le calendrier de garde et l'accord des deux parents.
Documents à fournir pour confirmer la pré-inscription
 La présente fiche complétée et signée
 La fiche sanitaire complétée et signée
 L'accusé de réception du règlement intérieur 2015/16 signé par les parents et l'enfant.
Lors de la pré-inscription de votre enfant, il vous sera remis les documents nécessaires pour son
inscription définitive.
Documents à fournir pour confirmer l'inscription
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Un justificatif de domicile de moins de 3 mois
La convention entre le Kangourou Club, la famille et la structure extrascolaire signée
L'attestation d'assurance responsabilité civile 2015/2016
Les certificats de travail des parents ayant la charge de l'enfant le mercredi
Autorisation parentale obligatoire
Je soussigné (e) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
responsable légal de l'enfant, reconnais avoir pris connaissance de la présente fiche et certifie
exacts les renseignements fournis.
J' autorise mon enfant :
• à être conduit en véhicule ou à pied sur son lieu d'activité
• à se rendre par ses propres moyens au centre à l'ouverture à 12h30  OUI  NON
• à se rendre par ses propres moyens au domicile à la fermeture à 18h00  OUI  NON
• à participer à toutes les activités du centre
J' autorise le directeur du centre à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'urgence et
notamment à faire pratiquer toutes interventions médicales.
-J'autorise les services de la Ville à utiliser le service CAFPRO, afin d’avoir un accès direct aux
informations permettant le calcul de la participation financière. Les informations recueillies
resteront strictement confidentielles. N° d’allocataire CAF …………………
J'autorise la ville de Sainte-Foy-lès-Lyon, à utiliser, publier et diffuser les propos et l'image de mon
enfant sur les différents supports de communication de la ville (papier, internet) à l'exclusion de
toute exploitation commerciale
 (cocher la case si vous n'êtes pas d'accord)
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du centre ci-joint.
A___________________
Le: _ _ / _ _ / _ _
« Lu et approuvé »(mention manuscrite)
Signature obligatoire du responsable légal de l'enfant