Moto-Club les As du Guidon Circuit de Haute Saintonge

Moto-Club les As du Guidon
Circuit de Haute Saintonge
8 & 9 avril
5 X 20 Mn
Le pilote :
Nom : ………………………………………….. Prénom : ……………………………………………….
Adresse : …………………………………….. Ville : …………………………………………………..
Date de naissance : ……../….../………….
Code postal : …………………………………………..
Tel portable : 06……………………………… Email : ……………………. @…………………………
Titulaire du Permis moto ?
oui
non
N° de permis : ………………………………………….
Licence FFM et/ou CASM ?
oui
non
N° de licence : ………….CASM : …………………..
Compagnie d'assurance : ………………….. N° de police : ………………………………………….
Personnes à contacter en cas d'urgence : ………………………………………………………………
Pour ceux qui ne possèdent pas de licence FFM valide, il vous faut obligatoirement
une attestation de votre assureur déclarant qu’il n’exclut pas la pratique de la
découverte moto sur circuit.
Il est obligatoire pour ces pilotes de souscrire ou de posséder une assurance Responsabilité Civile
et Accident Corporel (vérifier que l’option pratique du circuit est valide) dégageant la responsabilité
du Moto-Club et du Circuit en cas d’accidents ou de dégâts sur le circuit.
L’absence d’assurance ne vous permettra pas l’accès au circuit. Les pilotes non licenciés n’ayant
pas d’attestation d’assurance en cours pourront en souscrire une auprès de notre Moto-Club.
Grâce à notre affilliation FFM nous pouvons délivrer des licences à la journée et des Pass Circuit
(contactez nous). Cependant une certificat medical est obligatoire pour y souscrire. Il existe aussi
différents organismes d'assurance tel que Assurancepiste, Arca Assurance…
Moto et expérience :
Constructeur : ………………………………..
Modèle et cylindrée : …………………………………
Année : ………………………. Carte grise, facture ou justificatif d'achat ?
oui
non
Chronos de référence sur circuit ( Pau, Nogaro...) : ………………………………………………….
Catégorie souhaitée :
Débutant
Moyen
Confirmé
Moto ancienne
Nous pouvons, suivant votre niveau, décider de vous changer de catégorie en fonction de vos
temps de référence. Pensez à laisser au moins 2 temps de référence si possible.
Tarifs du roulage :
Adhérent au MCAG :
Non-adhérent au MCAG :
1 Journée :
80 €
Dimanche
1 Journée :
90 €
2 Journées :
150 €
Lundi
2 Journées :
180 €
Moto-Club les As du Guidon
Siège social : 57 Rue Marcel Pagnol
24700 Montpon
http://mcag.e-monsite.com/
[email protected]
Conditions générales/Abandon de recours
Je soussigné(e) M ……………………………............ demeurant
à……………………………………………………………….............
dégage le circuit ainsi que l’organisateur MCAG, de toute
responsabilité en cas d’incident ou d’accident de santé ou de
circulation, pouvant survenir à lui-même, aux tierces personnes, à
son véhicule et autres véhicules présents sur la piste, ainsi qu’aux
stands et infrastructures du MCAG et circuit. En outre, le pilote
renonce à toutes poursuites pénales, civiles,
administratives et judiciaires envers l’organisateur ainsi que le circuit et le personnel officiel en
pleine connaissance des risques sur la pratique des journées roulages.
Je déclare/m'engage à :
Etre en bonne santé
N’être sous l’effet d’aucun traitement médicamenteux ou autre, de nature à altérer
mes facultés au cours de ma présence dans l’enceinte du circuit.
Avoir la pleine possession de mes facultés physiques et mentales.
Plus généralement ne faire l’objet d’aucune incapacité permanente ou provisoire
contradictoire avec la pratique de la conduite sur circuit.
Etre titulaire du permis de conduire correspondant au type de véhicule utilisé ou
d’un Certificat d’Aptitude au Sport Motocycliste (CASM).
Avoir pleine et entière conscience des risques liés au pilotage sur circuit fermé
Renoncer à engager toutes actions judiciaires à l’encontre du circuit et de l’organisateur dès
lors que je serais victime d’un accident dans l’enceinte du circuit, ma responsabilité serait
engagée par une personne morale ou physique à la suite d’un dommage, dont je serais à
l’occasion de ma présence dans l’enceinte du circuit.
Porter l’équipement de sécurité, casque intégral homologué, gants, blouson
et pantalon de cuir ou combinaison une ou deux pièces, protection dorsale et bottes.
Respecter toutes les conditions de sécurité (drapeaux et feux de signalisation…).
Toutes acrobaties dans l’enceinte du circuit ainsi que sur la piste ou lors de manifestations autres
sont formellement interdites (burn, wheeling, stunt…) et pourront donner lieu à une exclusion du
roulage.
Circuler dans la voie des stands doit se faire à allure réduite suivant le règlement
du circuit disponible sur demande.
Régler au circuit, sur place lors de ma présence dans l’enceinte du circuit,
toute facture qui me sera présentée et qui portera sur des dommages que j’aurais causés aux
infrastructures et biens mobiliers utilisés par le circuit. Je m’engage enfin à quitter immédiatement
l’enceinte du circuit dès lors que je manquerais aux obligations figurant dans le règlement du
circuit.
Avoir une moto saine point de vue mécanique (pas de fuite d'eau, d'huile ou autre)
et que tous les organes de sécurité vitales soient vérifiées avant le roulage (état des pneus,
pression, usures des plaquettes...)
Moto-Club les As du Guidon
Siège social : 57 Rue Marcel Pagnol
24700 Montpon
http://mcag.e-monsite.com/
[email protected]
Petits Rappels
Le MCAG ne peut être tenu responsable des accidents dont pourraient
être victimes les pilotes ou accompagnateurs (tant au niveau corporel
que matériel) et des vols qui surviendraient pendant
la
manifestation. Le MCAG se réserve le droit d’exclure tout pilote
ne
respectant pas les règles de sécurité (sans remboursement de sa
journée) ou d’imposer à un participant de changer de niveau.
Le briefing obligatoire pour tous les pilotes aura lieu environ 20 minutes avant la première série.
Nous rappelons que tous les pilotes doivent participer au Briefing. Il est rappelé que le temps de
roulage débute à partir du premier pilote sur piste, si vous n’êtes pas à l’heure en pré-grille, votre
temps ne sera pas pour autant prolongé par l’organisateur lors de votre accès piste.
Toute annulation de votre part dans un délai inférieur à 15 jours avant la date du roulage ne donne
lieu à aucun remboursement (sauf certificat médical). Toutefois un pilote remplaçant est accepté
(informez en nous auparavant)
Le mauvais temps, les intempéries ne donnent lieu à aucun remboursement
Il est interdit de prendre la piste ou de prêter son véhicule à toute personne non inscrite auprès du
MCAG
Tous règlement par chèque non honoré à l’encaissement donnera lieu à l’annulation de votre
inscription. Votre place sera libérée sans préavis et sans aucun recours. Le règlement de la
journée se fait en un seul chèque à l’ordre du MCAG – Aucun crédit n’est accordé.
Toute inscription est considérée comme valide uniquement si le dossier est retourné dûment
complété.
L’organisation se réserve le droit de refuser l’accès au circuit à tout véhicule jugé dangereux pour
autrui (pneus HS, plaquette HS, …).ou ne respectant pas les normes en vigueur au niveau des
pots d’échappement et ne seront pas remboursées. Pensez donc à prendre impérativement
vos échappements d'origine ou chicanes.
Merci de retourner TOUTES les feuilles dûment complétées et paraphées
avec un chèque à l'ordre du MCAG et à renvoyez à l'adresse suivante :
68 Rue Marcel Pagnol 24700 Montpon.
Pour des informations complémentaires relatives à l'inscription veuillez
contacter Michel au 06 81 64 73 82. (jusqu'a 20h30)
Pour toutes autres informations vous pouvez nous contacter par Mail ou au
06 99 70 87 97 (Anthony)
[email protected]
Signature obligatoire, précédée de la mention
« lu et approuvé »
Nom et Prénom :
Pour une location de box contactez nous à
l'adresse mail indiquée ci dessous
Moto-Club les As du Guidon
Siège social : 57 Rue Marcel Pagnol
24700 Montpon
http://mcag.e-monsite.com/
[email protected]