"Rhinite chronique" du Dr Chabane

CAS CLINIQUE
Rhinite Chronique
Réalisé par le Dr Chabane
Allergologue, Praticien attaché à l’hôpital Delafontaine
(Saint Denis)
SITUATION
Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Question n°1 : Quelles questions lui posez-vous?
1. Avez-vous des démangeaisons du nez et/ou des yeux ?
2. Votre odorat est-il conservé ?
3. Avez-vous le nez qui coule ?
4. Avez-vous des éternuements ?
5. L’obstruction nasale est unilatérale ou bilatérale ?
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Rhinite chronique
•
Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Les bonnes réponses :
1.
2.
3.
4.
5.
Avez-vous des démangeaisons du nez et/ou des yeux ?
Votre odorat est-il conservé ?
Avez-vous le nez qui coule ?
Avez-vous des éternuements ?
L’obstruction nasale est unilatérale ou bilatérale ?
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Rhinite chronique
•
Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Commentaires
Ces questions permettent d’établir le Score PAREO :
- Prurit
- Anosmie
- Rhinorrhée
- Éternuements
- Obstruction nasale
Cotation : 0 = symptôme absent, 1 = symptômes gênants, 2 = symptôme présent et sévère.
Interprétation :
Score élevé : rhinite sévère.
Si A et O > P, R, E : polypose naso-sinusienne.
Si obstruction nasale unilatérale : rechercher une pathologie tumorale
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Rhinite chronique
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Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Suite du cas
L’interrogatoire révèle :
- Une rhinite chronique depuis 5 mois
- Une obstruction nasale de plus en plus gênante
- Une atteinte bilatérale, continue
- Une perte de l’odorat et du goût
- Une gêne due aux glaires dans la gorge
- Des céphalées et une sensation de pesanteur
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Rhinite chronique
•
Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Question n°2 : Que suspectez-vous?
1. Une polypose naso-sinusienne
2. Une allergie
3. Autres ?
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Rhinite chronique
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Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Les bonnes réponses :
1. Une polypose naso-sinusienne
2. Une allergie
3. Autres ?
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Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Commentaire 1 : En faveur d’une polypose naso-sinusienne (PNS)
Signes rhinologiques bilatéraux
Symptômes majeurs :
> Obstruction nasale bilatérale (même si asymétrique)
> Anosmie (perte totale de l’odorat) ± agueusie (perte du goût)
Symptômes mineurs :
> Rhinorrhée antérieure et/ou postérieure,
> Pesanteur faciale,
> Eternuements
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• Rhinite chronique depuis 5 mois
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Commentaire 2 : En faveur d’une allergie
Signes rhinologiques bilatéraux
Symptômes très évocateurs :
> Obstruction nasale bilatérale (même si asymétrique)
> Rhinorrhée antérieure et/ou postérieure
> Eternuements
Symptômes mineurs :
> Anosmie (perte totale de l’odorat) ± agueusie (perte du goût) : ne se voient que dans
les rhinites sévères et rarement persistants.
> Pesanteur faciale,
Symptômes manquants :
Prurit nasal et/ou oculaire
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Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Question n°3 : Quel(s) examen(s) biologique(s) demandez-vous avant
d’orienter votre patient vers un ORL ou un allergologue?
1. NFS - VS
2. Test sanguin de dépistage de l’allergie respiratoire
3. Test sanguin de dépistage de l’allergie alimentaire
4. IgE totales
5. CLA pneumallergènes
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Rhinite chronique
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Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Les bonnes réponses en rouge :
1. NFS - VS
2. Test sanguin de dépistage de l’allergie respiratoire
3. Test sanguin de dépistage de l’allergie alimentaire
4. IgE totales
5. CLA pneumallergènes
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Commentaires:
L’interrogatoire est en faveur d’une PNS. Mais, une allergie respiratoire peut
s’associer à une polypose naso-sinusienne, sans relation de causalité.
La découverte d’un test sanguin de dépistage de l’allergie respiratoire positif et
d’une histoire clinique d’allergie respiratoire, nécessite d’orienter le patient vers un
allergologue.
Le traitement de l’allergie respiratoire (antihistaminiques et éventuellement
immunothérapie allergénique) s’ajoute au traitement de la polypose
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Suite du cas
Test de dépistage de l’allergie respiratoire : négatif.
Une prise en charge allergologique n’est pas indiquée en première intention
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Question n°4 : Que faites-vous pour confirmer votre diagnostic de
polypose ?
1. Examen des fosses nasales (rhinoscopie antérieure)
2. Radiographie des sinus
3. Recherche d’éosinophiles dans les sécrétions nasales
4. Rhino-manométrie
5. Vous l’adressez à un confrère ORL pour un examen par naso-fibroscopie
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Rhinite chronique
•
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• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Les bonnes réponses :
1. Examen des fosses nasales (rhinoscopie antérieure)
2. Radiographie des sinus
3. Recherche d’éosinophiles dans les sécrétions nasales
4. Rhino-manométrie
5. Vous l’adressez à un confrère ORL pour un examen par naso-fibroscopie
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• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Examen des fosses nasales : Il permet de rechercher la présence éventuelle de
polypes nasaux et de constater un éventuel œdème des cornets inférieurs.
Examen ORL par naso-fibroscopie : Permet l’évaluation clinique du volume de la
polypose naso-sinusienne par une classification en 3 stades :
Stade 1 : les polypes n’atteignent pas le bord inférieur du cornet nasal moyen,
Stade 2 : les polypes atteignent le bord inférieur du cornet nasal moyen, mais
ne dépassent pas le bord inférieur du cornet nasal inférieur,
Stade 3 : les polypes dépassent le bord inférieur du cornet nasal inférieur.
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Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
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Suite du cas
L’examen des fosses nasales révèle ….. :
Une polypose naso-sinusienne de stade 2
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• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
• Polypose naso-sinusienne
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Question n°5 : Quelles autres pathologies associées recherchez-vous à
l’interrogatoire?
1. Asthme
2. Intolérance aux AINS
3. Dilatation des bronches/mucoviscidose
4. Maladie systémique (type Churg et Strauss)
5. RGO
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Rhinite chronique
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Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
• Polypose naso-sinusienne
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Les bonnes réponses :
1. Asthme
2. Intolérance aux AINS
3. Dilatation des bronches/mucoviscidose
4. Maladie systémique (type Churg et Strauss)
5. RGO
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• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
• Polypose naso-sinusienne
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• PNS isolée : la plus fréquente (60-70%)
• PNS associée à :
- Un asthme : 25-30%, la polypose est découverte souvent après l'asthme, le
traitement médical et/ou chirurgical diminue la fréquence des crises d'asthme
- Un asthme, une intolérance à l’aspirine, aux AINS (et aux sulfites) = maladie
de Fernand-Widal (10% des PNS)
- Une pathologie congénitale (mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive) ou
chronique (Churg et Strauss) : rare
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• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
• Polypose naso-sinusienne
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Suite du cas et CONCLUSION
• Test sanguin de dépistage de l’allergie respiratoire négatif
• EFR : normale
• Pas d’intolérance aux AINS
• Pas d’autre affection associée
Conclusion : PNS stade 2 isolée, sans facteur allergique décelable
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Rhinite chronique
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Marc, 32 ans, consulte pour une rhinite
• Rhinite chronique depuis 5 mois
• Obstruction nasale de plus en plus gênante
• Polypose naso-sinusienne
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