demande d`homologation de record

DEMANDE D’HOMOLOGATION DE RECORD
Ce formulaire doit être utilisé pour les records canadiens
Veuillez suivre les instructions afin d’assurer une compilation exacte
Procédures :
Pour les Épreuves de piste, utilisez les sections 1, 2, 3, 4, 8, 9. Ajoutez la section 6 aux compétitions en plein air de moins de 300m.
Pour les Concours, utilisez les sections 1, 5, 7, 8, 9. Ajoutez la section 6 aux compétions en salle (si applicable).
Pour les Épreuves combinées, utilisez les sections 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9 ajoutez la section 6 aux compétions en plein air (si applicable).
Envoyer toute la documentation à: Athlétisme Canada / a/s Andrew Cameron
2445 St-Laurent Blvd, Suite B1-110; Ottawa ON, K1G 6C3 Fax: 613-260-0341
Au Comité des records :
Ce formulaire de demande d’homologation de record nécessite les informations suivantes sont nécessaires pour en appuyer
la validité :
1. Description du record :
Junior*
Jeunesse*
Senior
*le formulaire doit être accompagné d’une copie du certificat de naissance ou d’une preuve d’âge
Épreuve : ___________________________________________________
Homme
Femme/
en salle
Para-athlète
Classe:______
en plein air
Nom de Compétition : __________________________________________________________________________________ Date ____/____/____
Lieu (Installations): __________________________________________________________________________________________________________
Ville : ____________________________________________________________
Province ________________________
Pays _________________
Record réclamé (temps, distance, hauteur ou points obtenus):
___________________________________________________________________
Lien des résultats officiels : ____________________________________________________________________________________________________
Nom complet de l’athlète (en caractères d’imprimerie), du Club et Province (inscrire le nom en premier ; nommer les membres d’un relais dans l’ordre de la
course) :
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Adresse et numéro de téléphone de l’athlète et courriel :_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
2. Résultat de l’épreuve: Le nom des trois premiers concurrents et leurs performances :
1er: ______________________________________________________________________________
Performance : ______________________
2e:_______________________________________________________________________________
Performance : ______________________
3e: _______________________________________________________________________________
Performance : ______________________
ÉPREUVES COMBINÉES : Veuillez inscrire la performance de chaque épreuve. Incluant la lecture du vent et le poids de l’engin (si applicable).
Veuillez indiquer l’épreuve dans laquelle vous avez participé.
Épreuve sur piste
Performance
Lecture de la vitesse
du vent
Concours
(si applicable)
Performance
Lecture de la vitesse
du vent
(si applicable)
100m (60m intérieur)
Saut en hauteur
200m
Perche
400m
Saut en longueur
800m
Poids
100/110mH (60mH en salle)
Disque
1500m (1000m en salle)
Javelot
Poids de
l’engin
3. Certificat de starter : Par la présente, je certifie avoir été le starter et que le départ de la course était conforme aux règlements de l’AIFA
Nom du starter : _________________________________________________________
Signature : ________________________________________
Est-ce que le test Zéro fut effectué au début de la session? (o/n) :___
Si non, veuillez indiquer la date et l’heure du dernier test : _____________________________________
4. Certificat de chronométrage électronique : Un appareil entièrement automatique fut utilisé :
Nom du manufacturier :________________________________________
Par la présente et à titre de juge en chef de photo-finish, je certifie que le temps enregistré fut de : __________________________, et que ce temps est
officiel (si disponible, joindre la photo-finish).
Nom (caractères d’imprimerie): ______________________________________________
Signature : _________________________________________
5. Certificat de juge de concours : Par la présente, je certifie que le mesurage indiqué est exact et fut établi selon les règlements
d’Athlétisme Canada et de l’AIFA. Je certifie également que le cercle ou la piste d’élan est en conformité avec les spécifications
d’Athlétisme Canada et de l’AIFA . (Note : Si Juge au saut en longueur ou au triple saut, assurez-vous de compléter la section (partie 6) sur la lecture
du vent.
Nom (caractères d’imprimerie):________________________________________
Signature : _______________________________________________
6. Certificat d’anémomètre: (vitesse du vent en direction de la course): ________________ m/s
* épreuves en plein air de moins de 300m, saut en longueur et Triple saut seulement *
Nom de l’opérateur : __________________________________________________
Signature : _____________________________________________
7. Certificat d’engin : Par la présente, je certifie que l’engin utilisé pour la demande d’homologation de record a été mesuré, pesé et vérifié avant et
après la performance en conformité avec les règlements d’Athlétisme Canada et de l’AIFA .
Manufacturier : _________________________________________________
modèle : ___________________________________________________
Nom (caractères d’imprimerie): ______________________________________
Signature : _________________________________________________
8. Contrôle antidopage (si effectif à la compétition): : Par la présente et à titre de Chef du contrôle antidopage à la compétition, je certifie qu’un
échantillon pour contrôle antidopage de l’athlète ci-haut mentionné, a été effectué et acheminé au laboratoire en ma présence :
Date du contrôle antidopage : ______________________________________
Laboratoire : ________________________________________________
Nom (caractères d’imprimerie): _____________________________________
Signature : __________________________________________________
(Note : Pour les relais, des échantillons doivent être prélevés pour TOUS les athlètes)
9. Garantie du Juge arbitre : Par la présente, je certifie que toute l’information contenue dans ce formulaire est exacte, que les officiels en charge de la
compétition étaient dûment qualifiés et que les règlements appropriés d’Athlétisme Canada et de l’AIFA sur le déroulement d’une compétition furent
appliqués.
Nom du Juge arbitre : _______________________________________________
Signature : _______________________________________________
Date : ____________________________________________________________
Inclus avec la demande d’homologation de record :
 Copie de la Photo-finish si le chronométrage automatique fut utilisé.
 Jeunesse/Junior : copie du certificat de naissance
 Copie de la feuille de résultats
 Standard (s) authentifié des compétitions AIFA
APPROBATION D’ATHLÉTISME CANADA
Directeur de la compétition : ______________________________________________
Signature : _________________________________________
NOTE : Il n’est pas nécessaire de soumettre un formulaire d’homologation de record si ce dernier est réalisé lors de :
Jeux olympiques
Championnat du monde
Coupe du monde
Jeux panaméricains
Jeux mondiaux
universitaires (FISU)
Compétitions Grand Prix
Championnat canadien
Ligue nationale d’athlétisme
Championnat NCAA
Championnat Pan Am junior