COMITÉ RÉGIONAL HANDISPORT CHAMPAGNE

Transcription

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Nos partenaires
COMITÉ RÉGIONAL HANDISPORT CHAMPAGNE-ARDENNE
217 boulevard Charles Arnould- 51100 Reims • Tél. 03 26 09 59 69 •
[email protected] • www.handisport-champagne-ardenne.org
Stage Sportif Régional
HANDI-NATURE
Du 8 au 10 Juillet 2016 / Maison des Lacs – 10 MESNIL ST PERE
DOSSIER D’INSCRIPTION
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Nos partenaires
A retourner impérativement avant le 24 Juin 2016
Au Comité Régional Handisport Champagne Ardenne
Par e-mail : [email protected]
Ou par courrier : 217 Boulevard Charles Arnould – 51100 REIMS
1. Information
LE SPORTIF
NOM : …………………………………………………… / Prénom : …………………………………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postale : ……………………… / Ville : …………………………………………………………………………………..
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : …………………………………………….. / Mobile : ……………………………………………………………
LE RESPONSABLE
Fonction (Tuteur, Parent…) : …………………………………………………………………………………………………..
NOM : …………………………………………………… / Prénom : …………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : …………………………………………….. / Mobile : ……………………………………………………………
2. Transport
Afin d’anticiper au mieux vos besoins, merci de nous renseigner votre moyen de transport :
Je me rends sur le site du stage par mes propres moyens
Je vous souhaite bénéficier d’un transport
Au départ de : …………………………………………………….
Attention seul les grandes villes pourront être desservies (Charleville-Mézières, Rethel, Reims,
Chalons en Champagne, Troyes, Chaumont, Saint-Dizier)
HANDI-NATURE
3. Informations médicales
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Nos partenaires
Handicap
Type de déficience :
Précisez :
Troubles sphinctériens : oui /non
Précisez :
Troubles visuels : oui /non
Précisez :
Troubles auditifs : oui /non
Précisez :
Troubles moteurs : oui / non
Renseignement médicaux
Précisez :
Traitement médicamenteux : oui / non
Fournir une copie de l’ordonnance
Crise d’épilepsie :
Oui / Non
Précisez :
Besoins de soins infirmiers : oui /non
Autonomie
Aide partielle ?
Faire sa toilette seul(e) : oui / non
Combien de temps ?
Aide partielle ?
Je m’habille seul(e) : oui / non
Combien de temps ?
Aide partielle ?
Je mange seul(e) : oui / non
Combien de temps ?
Aide partielle ?
Je vais au toilette seul(e) : oui / non
Combien de temps ?
HANDI-NATURE
4. Infos hébergement / restauration
………………………
Nos partenaires
Mode de déplacement
Indice de mobilité
Fille
Restauration
Garçon
Régime particulier :
Fauteuil roulant (pouvant se
déplacer debout sur quelques mètres)
Allergies :
Fauteuil roulant
(ne pouvant pas se déplacer debout sur
quelques mètres)
Mal marchant
Marchant
5. Choix des pratiques sportives (programme prévisionnel)
Samedi
Matin
Après midi
Dimanche
 Fauteuil tout terrain
 Sortie Cyclo
 Joelette
 Canoë-Kayak
 Golf
 Tir à l’arc / Sarbacane /
Tir Sportif
 Plongée sous-marine




Fauteuil tout terrain
Golf
Joelette
Sortie Cyclo
ATTENTION : Pour la pratique de la plongée, un certificat médical de non contreindication de votre médecin est indispensable avec la mention « certificat de non
contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine »
De plus certaines pratiques sportives demandent des aptitudes physiques
importantes.
HANDI-NATURE
6. Droit à l’image
Pour assurer la couverture médiatique de l’événement et permettre l’élaboration de
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Nos partenaires
supports pédagogiques, un certain nombre de prises de vue vidéo et photographiques
sont envisagées.
Nous sollicitons votre autorisation à cette démarche en vous garantissant notre
engagement de moralité dans l’usage des images collectives et individuelles et le
respect de la personne.
Je soussigné(e) : _________________________________________________________
Autorise - n’autorise pas (rayez la mention inutile), par la présente que le Comité
Régional Handisport Champagne Ardenne utilise la (les) photographie(s) / vidéo(s)
prises lors de cette manifestation sur lesquelles figure mon fils - ma fille - moi-même.
Fait à ___________________________________
Le : __ __ / __ __ / __ __ __ __
Signature
HANDI-NATURE
7. Attestation d’autorisation de rapatriement
sanitaire
………………………
Nos partenaires
Je soussigné(e) Mme / Mr________________________________________________
Né(e) le ____/____/_______ à ____________________________________________
Agissant en qualité de
Parent
Tuteur / Tutrice Légale
Et domicilié au _________________________________________________________
______________________________________________________________________
Autorise la couverture d’assurance M.D.S ASSISTANCE, à rapatrier l’enfant (Nom /
Prénom) _______________________________________________________________
Né(e) le ___/___/_____ à _________________________________________________
Licencié(e) à l’établissement / association ____________________________________
______________________________________________________________________
Siégeant à l’adresse suivante ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pour valoir et servir ce que de droit.
Fait à __________________________________
Le ___/___/_____
Signature
HANDI-NATURE
8. Informations pratiques
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Nos partenaires

NE PAS OUBLIER DE VOUS MUNIR DE VOTRE CARTE VITALE

Formule Hébergement – Restauration – Pratiques Sportives : 55€

Formule Pratique Sportive à la journée + Repas du midi : 20€

Hébergement : Des chambres et des salles de bains adaptées aux personnes à
mobilité réduite sont prévues.

Date limite d’inscription : 24 Juin 2016

Possibilité de participer avec un accompagnateur

Prévoir des tenues de sport et des tenues pour la pratique des activités
aquatiques
Un mail de confirmation vous sera envoyé lors de la réception
de votre dossier

COMITÉ RÉGIONAL HANDISPORT CHAMPAGNE

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