Pathologie de l`estomac et du duodénum
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Pathologie de l`estomac et du duodénum
Pathologie de l’estomac et du duodénum Introduction : les grands principes de la diététique de ces pathologies Toutes les pathologies de l’estomac et du duodénum ne se traitent pas de la même façon ; cependant, il existe des conseils « incontournables » qui améliorent considérablement l’état des patients : - Une vie calme est nécessaire pour limiter les pathologies liées au stress (ulcères, gastrites, pathologies du pylore) - La prise du repas dans des conditions agréables, à heures fixes participe au confort digestif de tous les individus, à fortiori celui des malades. - Un état dentaire correct est capital, la nécessité de mâcher convenablement n’est plus à démontrer. - Un fractionnement de l’alimentation est préférable à la prise d’un repas trop copieux. Les repas volumineux sont à l’origine d’inconfort voire de retard à la vidange gastrique en fonction de leur composition. - Une alimentation équilibrée est indispensable, énergie, nutriments seront adaptés au sujet (activité, âge, sexe, dénutrition éventuelle …) mais elle tiendra compte aussi des tolérances individuelles. Ces conseils sont évidents, on leur ajoutera quelques mesures supplémentaires puisque tous ces patients ont une muqueuse digestive (stomacale ou duodénale) endommagée ou fragilisée. Il sera nécessaire d’ôter les substances irritantes, à savoir : - Suppression du tabac à jeun indispensable. Nombreux sont les patients dont le profil est « anxieux et stressé ». la suppression du tabac peut-être difficile mais celui-ci semble responsable d’un retard de cicatrisations dans ces affections. - Suppressions des épices et des alcools forts (les épices douces muscade, cannelle, paprika doux … sont conservées). Café et thé forts, boissons gazeuses sont aussi à l’origine d’inconforts. - Suppression des graisses cuites pour faciliter la vidange gastrique dont sait qu’un retard peut entraîner un reflux duodénogastrique, donc le passage de substances agressives pour la muqueuse (acides biliaires, enzymes pancréatiques). On supprimera aussi les aliments générateurs de fermentations intestinales importantes. En fait un régime normal léger semble convenir parfaitement mais en tenant compte de ce qui vient : - Une alimentation trop pauvre en fibres semble un facteur favorisant l’apparition d’ulcères. Des conseils doivent être donnés pour que les légumes et fruits soient consommés en quantité suffisante même pendant les poussées douloureuses. - Suppressions des médicaments susceptibles d’altérer davantage la muqueuse : aspirine, AINS. - La température des aliments est surveillée : pas de denrées brûlantes, ni glacées. Ces conseils généraux étant posés, il reste à affiner les régimes applicables aux différentes pathologies du cette partie du tube digestif. 1) Les ulcères du duodénum et/ou de l’estomac Rappel : l’ulcère résulte d’un déséquilibre entre facteurs d’agression (acide chlorhydrique) et facteur de protection/défense (mucus, bicarbonate). Les ulcères sont caractérisés par un syndrome douloureux chronique entrecoupé de période de rémission totale. La douleur n’apparaît qu’après les repas et toujours à la même période de l’année. Elle est due à une ulcération de la paroi gastrique, soit au niveau de l’estomac, soit au niveau du duodénum. On invoque une prédisposition génétique mais aussi l’intervention de facteurs neuropsychiques dans la genèse de la maladie. Malgré leur localisation différente, l’ulcère gastrique chronique et l’ulcère duodénal relèvent du même traitement à quelques exceptions près. 1.1) Traitement Pendant de nombreuses années, le traitement des poussées douloureuses a été essentiellement diététique, mais à l’heure actuelle, des médicaments très efficaces (et rapide d’effet) sont à la disposition des médecins. Aux conseils vus précédemment, on ajoutera : - Pour l’ulcère gastrique : Une alimentation rigoureusement saine est nécessaire aussi bien lors du traitement qu’en dehors. En effet l’hypochlorhydrie rencontrée dans le traitement de cet ulcère ne peut permettre « la désinfection du milieu » qu’un PH très acide autorise normalement. L’ulcère gastrique chronique a par ailleurs le risque de dégénérer en cancer (cf chirurgie gastrique). - Pour l’ulcère duodénal Caractérisé par une hyper sécrétion d’acide chlorhydrique et une accélération de la vidange gastrique, on ne la traitera qu’avec des médicaments, mais il faut retenir que les hémorragies sont fréquentes ainsi que les sténoses/ (cf hémorragies gastro duodénales et sténoses). 1.2) Conclusion L’alimentation n’est en aucun cas responsable de l’apparition des ulcères, en dehors des conseils cités ci-dessus, aucun régime n’est à prévoir dans le traitement des ulcères ni en dehors des poussées douloureuses, ni pendant les poussées, les antisécrétoires et autres protecteurs muqueux sont efficaces. Il reste cependant, la diététique des complications des pathologies gastriques et duodénales. Quand un ulcère est récidivant et insupportable pour le patient, on a recours à la chirurgie, ou lorsqu’il y a une perforation ou une cancérisation. 2) Diététique des hémorragies gastro-duodénales Il s’agit de la complication de l’ulcère gastro-duodénal. Le traitement est identique à celui des varices oesophagiennes. Tant que l’hémorragie persiste, les sujets sont placés, à jeun, en alimentation parentérale. La reprise de l’alimentation orale se fait dès l’arrêt des saignements en observant une progression qualitative et quantitative, en surveillant la température et en adoptant le fractionnement. - Alimentation lactée froide : crème, yaourt, fromage blanc … Alimentation mixée lisse (si hémorragie stabilisée) (4 à 5 repas par jour) Alimentation moulinée/hachée PEF (purée de légumes pauvres en FI). Des préparations diététiques enrichies maisons ou industrielles sous forme de potage ou de crème peuvent être proposées si le patient est dénutri ou a très peu d’appétit. Prévoir 4 à 5 repas par jour. - Normal léger - Normal : alimentation équilibrée, température et texture. Lorsque les hémorragies sont récidivantes, on peut envisager une suture de l’ulcère associée à une vagotomie (Section chirurgicale du nerf pneumogastrique, ou nerf vague, au niveau de l'abdomen.) afin de limiter l’hyperacidité (cf chirurgie de l’estomac). 3) Dyspepsie et gastrites 3.1) Dyspepsie 3.1.1) Définition Mauvaise digestion, il est difficile de donner une autre définition à entendre les patients. En France, c’est une pathologie fonctionnelle, non ulcéreuse correspondant à des douleurs digestives hautes non lésionnelles. Les symptômes : crampes d’estomac, pesanteurs gastriques, nausées, vomissements, régurgitations … Les éthiologies sont avant tout l’ordre psychique, stress, soucis quotidiens, émotions, aucune cause organique. 3.1.2) Traitement Buts : faire disparaître les symptômes gênants. Malgré toutes les intolérances citées par les patients, il faut s’efforcer de garder une alimentation équilibrée. Energie et nutriments seront adaptés au sujet en fonction des paramètres classiques : sexe, âge, activité … La notion d’équilibre est capitale car ces patients s’imposent souvent des restrictions drastiques dans une ou plusieurs groupes d’aliments. Le régime NL est le plus adapté : sans graisses cuites, facile à digérer, sans aliments ou épices forts. Les repas sont ingérés lentement, en mâchant bien et à heures fixes, dans le calme. Les repas copieux sont déconseillés. On préfèrera fractionner l’alimentation en 4 à 5 repas. Le café et le thé forts sont déconseillés, ainsi que les alcools forts. Selon la tolérance du patient on pourra autoriser un verre de vin par repas si cela n’induit pas d’inconfort. 3.2) Gastrites 3.2.1) Définitions Altération inflammatoire de la muqueuse gastrique quelle qu’en soit la cause. Les gastrites aiguës relèvent de la réanimation puis sont réalimentées comme les hémorragies digestives. Les gastrites chroniques en relation avec un processus évolutif inflammatoire et/ou atrophique (Déf : qui s’accompagne d’une diminution de volume) de la muqueuse sont souvent asymptomatiques. Les troubles fonctionnels sont similaires à ceux rencontrés au cours des dyspepsies : épigastralgies (Déf : douleur de l'épigastre, partie de l'l’abdomen située immédiatement sous le sternum, localisation de l'estomac et du lobe gauche du foie. Une épigastralgie est souvent synonyme demal d’estomac) de type brûlures ou pesanteurs épigastriques, nausées, vomissements … La différence avec les dyspespsie ne peut s’établir que par endoscopie avec biospsie. 3.2.2 Traitement Identique à celui des dyspepsies. Tabac interdit définitivement ainsi que l’alcool lorsqu’un éthylisme est à l’origine des douleurs. La suppression des médicaments type aspirine et AINS est indispensable. 4) Sténoses pyloriques 4.1) Sténoses pyloriques de l’adulte Elles sont dues à la cicatrisation anormale d’un ulcère pylorique ou à une tumeur antrale ou pylorique. Les signes cliniques sont les mêmes : douleurs épigastriques qui cessent provisoirement après vomissement. Le sujet maigrit puisqu’une grande partie des ingesta est rejetée et se déshydrate s’il ne compense pas les pertes liquidiennes en buvant davantage. Le sujet atteint d’un cancer se dénutrit plus rapidement car le processus tumoral entraîne une anorexie et un hypercatabolisme dont les conséquences s’ajoutent aux effets de la sténose. 4.1.2) Traitement Il doit permettre la vidange gastrique, supprimer si possible la sténose, améliorer l’état général du patient ; - Si la sténose est due à une tumeur, le traitement de choix est chirurgical. On procèdera à une gastrectomie partielle ou totale ou à une gastro-entérostomie avec vagotomie suivant les patients et la tumeur. - Si la sténose est consécutive à un ulcère, un traitement médical est suffisant (sauf cas exceptionnel ou personne trop âgée). En dernier recours, on choisira les dilatations pour éviter la chirurgie. 4.1.3) Diététique En fonction de l’état nutritionnel du sujet, on pourra choisir entre une alimentation orale mais fractionnée, à texture mixée, voire liquide si la sténose est trop serrée. L’apport énergétique et les différents nutriments seront calculés en fonction des paramètres habituels et tiendront compte de l’existence éventuelle d’un amaigrissement et d’une dénutrition. Le point le plus important est le fractionnement, les repas doivent être de petit volume, apportant le plus d’énergie possible. Il sera peut être utile d’avoir recours à une nutrition artificielle parentérale si le patient présente une sténose serrée et un statut nutritionnel insuffisant. 5.2) Sténoses pyloriques du nourrisson Il s’agit d’un rétrécissement congénital au niveau du pylore dont les premiers signent apparaissent 3 semaines à un mois après la naissance. Le nourrisson vomit après les repas, la courbe de poids s’infléchit, l’enfant pleure en raison de la faim dont il souffre. Il est prudent de croiser la parentérale et l’orale de façon à « assurer » le poids du nourrisson. 6) La chirurgie gastrique et ses conséquences 6.1) Les gastrectomies Partielles ou totales, les gastrectomies sont des interventions lourdes de conséquences qui impliquent la surveillance de l’alimentation tant en qualité qu’en quantité. Dans tous les cas, l’état nutritionnel préopératoire et la maîtrise du régime conditionneront le pronostic d’évolution. L’alimentation préopératoire a pour but d’amener le patient à l’intervention dans les meilleures conditions possibles. On évitera ainsi les risques opératoires, le risque de fistulisation et le risque de dénutrition sévère. En pratique, avant l’intervention, l’alimentation doit être hyper-énergétique, hyperprotidique, non irritante, de texture adaptée à la maladie causale. En fonction de l’état nutritionnel du sujet, l’indication d’une nutrition entérale par sonde peut être posée. 6.1.1) La gastrectomie partielle Avec anastomose gastroduodénale ou gastro-jéjunal. Gastrectomie des 2/3 = gastrectomie de Finesterer. Il faut peser le patient à son arrivée à l’hôpital et le mettre au régime sans résidu avant l’opération si une anastomose est prévue. a) Gastrectomie polaire inférieure (des 2/3 tiers) - Ablation des deux-tiers inférieurs de l’estomac - Suppression du pylore Rétablissement de la continuité soit par anastomose gastroduodénale, les aliments sont imprégnés par la sécrétion bilio-pancréatique, soit par anastomose gastro-jéjunale et les aliments ne sont plus imprégnés par la sécrétion bilio-pancréatique. Conséquences physiologiques : - Diminution de la fonction mécanique (broyage, malaxage) - Diminution du tonus et de la motricité gastrique - Diminution de la sécrétion chlorhydropeptique - Diminution de la capacité de stockage des aliments - Augmentation de la vitesse de vidange (car plus de pylore) - Diminution du volume du suc pancréatique et de sa teneur en enzymes. Conséquences physiologiques et diététiques Sensation de satiété précoce et de tension épigastrique, du fait de la diminution du volume gastrique, syndrome du « petit estomac ». Le fractionnement de l’alimentation est impératif. On doit prévoir 6 à 7 repas pendant 6 semaines minimum jusqu’à ce que le moignon gastrique s’adapte et se déforme un peu. 1) Les repas de petits volumes seront isocaloriques en début de réalimentation mais, par la suite, ils pourront être hyper-énergétiques de façon à faire reprendre du poids au sujet. On conseillera de boire entre les repas, d’éviter les potages (beaucoup de volume pour peu d’énergie et d’éléments nutritifs), les bouillons. Diminution du brassage des ingesta du fait de la diminution du tonus et de la motricité gastrique et de l’absence du pylore. 2) Dans un premier temps, on choisira une alimentation à texture molle ou souple puis on évoluera vers une texture normale sous réserve que le patient soit en mesure de mâcher soigneusement. La mastication insuffisante est souvent à l’origine d’inconfort. Il est vrai aussi que ces patients sont souvent asthéniques avant l’intervention et qu’ils le restent un certain temps (en fonction de la pathologie causale et en fonction des séquelles de cette chirurgie). La mastication est un effort, il faut donc mieux l’épargner aux patients asthéniques. Pour autant, le retour à une texture normale est importante car les qualités organoleptiques des aliments mixés sont altérées donc peu appétissantes. Diminution du temps de séjour des aliments dans l’estomac, ceci implique : 3) Le contrôle de la température des aliments qui devra être moyenne, ni trop élevée ni trop basse. Diminution de la sécrétion chlorhydropeptique et disparition de la sécrétion du facteur intrinsèque, facteur permettant l’absorption de la vitamine B12. L’apport ne pouvant être alimentaire, on donnera une supplémentation par voie médicamenteuse. Diminution de l’action du suc gastrique sur les aliments et augmentation du pH du suc gastrique entraînant une destruction insuffisante des germes avec risques de diarrhées infectieuses, une moins bonne ionisation du calcium et une moins bonne transformation du fer I en fer II d’où les risques de troubles osseux, d’anémie sidéroprive. 4) L’alimentation devra donc être rigoureusement saine, on évitera les aliments à risques : lait cru, coquillages, viande crue, œuf ancien, pâtisserie à base de crème … Dans toutes les mesures du possible, l’alimentation sera enrichie en calcium sous forme de fromage à pâte dure mais une supplémentation en fer et calcium est systématique. L’utilisation du lait est retardée en raison du caractère accélérateur du transit du lactose. Si section du nerf vague : augmentation du la vitesse de transit : la mauvaise imprégnation des aliments par la sécrétion bilio-pancréatique entraîne un risque de maldigestion avec malabsorption intestinale des lipides et des protéines (stéatorrhées, créatorrhées). Il n’est pas rare dans ces conditions de constater des amaigrissements importants avec asthénie plus ou moins importantes. 7) Les apports nutritionnels devront être augmentés pour juguler l’amaigrissement, régime hypercalorique et hyper protidique. Des extraits pancréatiques seront prescrits pour enrayer la malabsorption. En règle générale, les patients gastrectomisés des deux-tiers présentent une diarrhée, évoluant par poussées, traitée par des ralentisseurs de transit et des enzymes pancréatiques mais il faudra veiller à ne pas donner d’aliments accélérateurs du transit : lait, aliments riches en fibres irritantes. Ces sujets ne sont jamais obèses, d’une part parce qu’ils diminuent leurs ingesta et d’autre part, parce que la malabsorption entraîne un amaigrissement mais aussi une dénutrition. Il faut s’assurer que les repas soient bien pris (plus de 6 repas par jour est souvent difficile à appliquer). L’arrivée des aliments trop rapidement et trop brutalement dans le jéjunum du fait de l’absence de pylore conduit à des malaises immédiatement après le repas, dus à la distension jéjunale : dumping syndrome précoce. Pour lutter contre ces manifestations : 8) On conseillera au patient de fractionner son alimentation, de bien mastiquer, d’éviter les produits avec des sucres simples en prise isolée. On lui conseillera de manger en position semi-allongée et de s’allonger après le repas. Les aliments arrivant trop vite dans le jéjunum entraînent l’apparition d’une hypoglycémie réactionnelle (2 à 3 heures après le repas), le dumping syndrome tardif. Il sera donc nécessaire de choisir des glucides à IG bas et de limiter les sucres purs pris isolément ou en trop grande quantité dans le repas. b) La gastrectomie polaire supérieure - Perte de la grosse tubérosité - Perte du cardia et de l’angle de His - Perte vagotomie avec pyloroplatie Anastomose oeso-gastrique. Conséquences physiologiques : - Diminution de la fonction de réservoir de l’estomac - Diminution du tonus et de la motricité gastrique Conséquences physiopathologiques et diététiques S’il n’y a pas eu vagotomie, les conséquences sont peu importantes mais on notera cependant : - Une sensation de satiété précoce (qui tend à disparaître peu de temps après - Un brassage un peu moins efficace des aliments - Une remontée possible des aliments vers l’œsophage avec risque de troubles dyspeptiques et d’oesophagite. Si une vagotomie tronculaire a été pratiquée, les conséquences de cet acte s’ajoutent à celles qui viennent d’être énoncées. Les mesures diététiques sont les mêmes, voir 1 et 2 ci-dessus. La séquelle la plus fréquente est l’apparition d’un reflux gastro-oesophagien. Si une vagotomie a été pratiquée les épisodes diarrhéiques sont fréquents. c) Gastrolyse ou tubulisation de l’estomac Les conséquences sont identiques à celle d’une gastrectomie polaire supérieure, à ce détail près que l’œsophage n’existe plus : soit il a été enlevé, soit il a été exclu. Si le cardia qui a disparu a été remplacé par un système assurant la continence gastrique, une gêne à la déglutition peut s’installer ainsi qu’une dysphagie légère. La modification de la texture des aliments s’avère donc indispensable plus longtemps que le processus normal de réalimentation. 6.2) La gastrectomie totale Les conséquences sont celles de la gstrectomie des deux-tiers mais majorées ! - Disparition de tout l’estomac Disparition du cardia et du pylore Vagotomie tronculaire souvent associée Anastomose oeso-jéjunale. Conséquences physiopathologiques et diététiques : - Disparition des fonctions mécaniques et sécrétoires de l’estomac - Arrivée brutales des aliments dans le jéjunum - Défaut de stimulation dans la sécrétion bilio-pancréatique et mauvaise imprégnation des aliments - Problème de l’anse borgne constituée par le duodénum ce qui induit une stase et une pullulation microbienne à l’origine de risque de diarrhée. Sur le plan nutritionnel, on tiendra compte de l’agastrie (absence de l’estomac), de l’absence du pylore donc du syndrome du petit estomac, du dumping syndrome précoce et tardif, de la malabsorption, de la possibilité du reflux oesophagien, de l’amaigrissement, de la dénutrition, de la pathologie causale et de l’individualité de chaque patient. 7) Réalimentation des gastrectomies Comme pour toute chirurgie sur le tube digestif, on envisagera une progression dans les différents nutriments, le type de régime ; dans le cas des gastrectomies, d’autres paramètres sont au moins aussi importants que les nutriments eux-mêmes, à savoir, la texture, la température, le volume, le fractionnement. La réalimentation a lieu : - Dès la reprise du transit (apparition des premiers gaz) - Après un test au bleu de méthylène (permet de constater la présence d’une fistule au niveau d’une suture ou d’une fuite si le produit diffuse) Il faut informer la patient de la perturbation de la fonction de réservoir de l’estomac en fonction de sa situation : - Accélération de la vidange gastrique - Satiété rapide (syndrome du petit estomac) - Alimentation mixée - Fractionnement des repas - Eviter les aliments trop sucrés ou trop salés (ils augmentent la faim) a) 1) 2) 3) 4) Réalimentation en cas de gastrectomie partielle 5 à 6 repas par jour Boissons, peu sucrées et fractionnées BYC, fractionné PEF, texture mixée, fractionnée PEF, moulinée, fractionnée Schéma d’une réalimentation suite à une gastrectomie des 2/3 Type de nutriti on Parent érale exclusi ve Alimen ts réintro duits Boui llon de légu mes et fruit s Energie MJ Protéin es en g Volume en mL/rep as Repas/j our Tempér ature texture Jours Nutrition croisée parentérale – orale 3 à 5 jours en fonction de l’état du patient et des équipes médicales J1 à J7 selon les service s et la toléran ce du patient Flora line beur re from age fond u yaou rt lait en poud re écré mé Jambon poulet céréales fines compote homogé néisée 2à3 4 10 50 Fruits cuits en morc eaux 4,5 Bisc otte from age pâte pres sée légu mes PFI en puré e céré ales plus gros ses 5,5 6 6,5 25 35 50 60 100 100 125 150 8 4 4 5 Tièd e Tièd e Mixé e Tiède J8 J9 Vea u œuf bisc uit Alimentation orale exclusive Légu mes PFI en morc eaux Pai n gril lé bœ uf hac hé Fru its cru s trè s mû rs Crud ités très tend res 7,5 7,5 8,5 9 10 70 80 90 100 200 225 25 0 30 0 325 10 0 35 0 11 0 40 0 5 6 6 6 6 6 6 6 Tièd e Hach ée Tiède Tiède Mixée Tièd e Hac hée fine Norm ale Tiè de N Tièd e N Tiè de N Tiè de N J10 J11 J12 Norm ale soupl e J13 Tiè de N J15 J16 J17 J18 J19 PD T en pur ée J14 N : normal, PFI : pauvre en fibres irritantes Les prises sont exprimées en mL pour une meilleure appréciation du volume. Ces volumes peuvent varier d’un malade à l’autre, ils peuvent être soit plus important soit plus faible. Remarque : - La température tiède est nécessaire pour pallier l’absence des fonctions de l’estomac. Sur le plan bactériologique et réglementaire, le problème est insoluble. Il est donc hors de question que les aliments quittent la cuisine à une température à cœur < 63°C ; il faut donc laisser refroidir les préparations dans la chambre du patient … il faut donc que les préparations aient été réalisées avec une hygiène rigoureuse. Idem lors du retour à la maison, c’est un point qu’il ne faut pas oublier d’aborder lors de la remise du régime de sortie. Ce tableau n’est qu’une proposition, il faut y introduire les facteurs individuels de tolérance : - L’alimentation parentérale est conduite jusqu’à l’émission des premières selles. En fonction de l’état du patient, l’alimentation orale pourra être envisagée immédiatement après la parentérale. L’étape de la nutrition entérale n’est prévue que dans l’hypothèse où le patient présente un état nutritionnel inquiétant. - La texture est fonction des capacités de l’estomac. Face à une gastrectomie polaire inférieure, on sera plus prudent que face à une polaire supérieure. L’état dentaire est capital. Un patient incapable de mastiquer soigneusement recevra une alimentation mixée ou hachée plus longtemps que ne le veut le protocole moyen. - L’introduction des légumes pauvres en fibres irritantes ou de la compote homogénéisée (petits pots bébé) ou du lait peut être beaucoup plus précoce ou plus tardive suivant les équipes et les réactions du patient. - Le psychisme, l’âge, la pathologie causale du patient sont également des facteurs influençant l’évolution de la réalimentation et le pronostic de dénutrition. La période de réalimentation la plus délicate s’étendra jusqu’au 15 ème jour environ pour une gastrectomie partielle et sur trois semaines à un mois pour une gastrectomie totale. Au-delà de cette période, on continuera à réintroduire les aliments, crudités tendres par exemple, et à augmenter les quantités. Durant toute la réalimentation, l’équilibre des nutriments doit être recherché à partir de la ration en protéines, on complète avec lipides et glucides si possible en respectant les pourcentages habituels 35 à 40% de lipides et les glucides en compléments énergétiques de la ration. b) Evolution du régime Un mois après l’intervention - Tous les fruits crus très mûrs peuvent être donnés entiers - La quantité de crudités peut être augmentée - Possibilité de faire cuire les MG (sans les décomposer) - Possibilité de consommer du pain frais Le nombre de repas est adapté en fonction des possibilités du patient. Trois mois après l’intervention - Tous les aliments du régime NL sont réintroduits - Le nombre de repas peut être diminué de 6 à 5 par exemple Six à douze mois après l’intervention - Quatre repas peuvent suffire - Tous les aliments sont réintroduits en fonction des tolérances individuelles c) 1) 2) 3) 4) 5) Réalimentation suite à une gastrectomie totale 6 à 8 repas par jour Boissons, fractionnée Boissons et BYC, fractionnée PEF, hachée, fractionnée PEF, fractionnée Normale, fractionnée On limite également les liquides pendant les repas. Schéma d’une réalimentation suite à une gastrectomie totale Type nutrition Energie en MJ Protéines en g Repas/jou r Volume/r epas mL Texture Températ ure jours Nutritio n parenté rale ou entérale Nutrition croisée parentérale ou entérale-orale. Durée déterminée en fonction de l’état du patient 90 kj Durée détermi née en fonction du patient 2 2,5 3 3,5 4,5 5 6 6,5 7 7,5 8 10 15 20 30 35 40 50 55 55 60 65 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 50 x 1 50 x1 50 x1 75 x 1 75 x 1 50 x 2 50 x 2 50 x2 50 x2 75 x2 75 x2 100 x2 Bouill on Mix ée Mix ée Mix ée Hach ée fine Hach ée Norm ale soupl e N N N N N Tièd e J9 Tièd e J10 Tièd e J11 Tiède Tiède Tiède J12 J13 J14 Tiè de J15 Tiè de J16 Tiè de J17 Tiè de J18 tiè de J19 Tiède J1 à J7 Alimentation orale exclusive J8 Même remarque pour la température des aliments que dans le cas de la gastrectomie des deux-tiers. On constante que la progression est plus lente, les volumes sont plus petits, la texture mixée est maintenue plus longtemps. La gastrectomie totale est source de dénutrition fréquente. En effet, le patient n’est plus en mesure d’ingérer de grandes quantités d’aliments, le fractionnement est peu compatibles avec certaines activités professionnelles, les habitudes alimentaires sont fondamentalement modifiées ainsi que le mode de vie. Se souvenir que les volumes sont modestes ; pour mieux intégrer cette donnée, réalisez que 75 mL correspondent à un demi-yaourt … A trois jours de la reprise de la réalimentation, un patient peut ne pas pouvoir ingérer plus des ¾ d’un yaourt à la fois. D’où la nécessité de fractionner. Il n’est pas non plus souhaitable de proposer des préparations trop enrichies sous prétexte de vouloir amener de l’énergie. La diarrhée est un signe de mauvaise gestion de la réalimentation en qualité et/ou en quantité d’aliments. d) Evolution du régime Elle est différente de la précédente car plus lente, c’est souvent plus compliqué car ce type d’intervention est souvent généré par la présence d’un cancer … Un mois après l’intervention - Le nombre de repas est toujours aussi important, entre 7 et 8 par jour - On commence à introduire les fruits crus très mûrs entiers - Le pain est toujours rassis ou grillé, les biscottes sont mieux tolérées - Essai des crudités tendres Trois mois après l’intervention - Augmentation si possible du taux de protéines, tenter d’atteindre les 80 g - Le nombre de repas ne change pas Six à douze mois après l’intervention - Les aliments du régime normal léger sont réintroduits - Le nombre de repas peut être diminué d’un, le volume a peu augmenté En fait le problème majeur reste celui du fractionnement, des complications d’ulcère peptique, d’oesophagite, de dénutrition. 8) Recommandations générales pour toutes les gastrectomies A répéter tout au long de la réalimentation et à écrire dans le régime de sortie : - Manger lentement et dans le calme (sans télévision) et en position semi-assise - Boire entre les repas - Eliminer les boissons gazeuses et les boissons sucrées - Supprimer les préparations trop liquides type potage, dont le rapport énergétique/volume et non satisfaisant - Ne pas tremper les biscottes ou le pain dans un liquide - Supprimer les préparations trop sucrées ou trop salées, trop chaudes ou trop froides ou réalisées avec des graisses cuites - Supprimer les aliments à risques, générateurs de TIA : coquillages, pâtisseries à base de crème, plats du traiteur, œufs non extra-frais, produits périmés - Ne pas fumer à jeun Indiquer clairement le nombre de repas souhaitables en fonction de l’évolution, les heures des repas, le volume des prises. Insister sur le rôle de la mastication. D’une manière générale, les patients sont souvent dirigés après ce type d’intervention vers un établissement de convalescence où le régime sera pris en charge par un diététicien, d’où l’intérêt de rédiger un régime de sortie faisant état du stade alimentaire du patient et des difficultés rencontrées au cours de la réalimentation. Conclusion L’éducation nutritionnelle du patient est capitale, une bonne compréhension des conséquences et des complications de l’intervention autorise une évolution très favorable dans le cas d’une gastrectomie des deux-tiers. Le pronostic est beaucoup plus réservé dans le cas d’une gastrectomie totale. On se contente souvent d’atteindre le meilleur état nutritionnel possible dans ce cas-là. Pour autant, il sera nécessaire d’assurer une surveillance de l’alimentation de ces patients et de mettre en œuvre une stratégie nutritionnelle correcte en cas de dénutrition.