Production agricole de certains départements des Pays-de-la

Transcription

NOTICE
D’UTILISATION
2014
Complémentaire santé
Production agricole
de certains départements
des Pays-de-la-Loire
et de l’Ouest de la France
À destination du personnel non cadre
Dans votre branche d’activité a été négociée une
complémentaire santé collective obligatoire pour
les salariés non cadres agricoles
de certains départements des Pays-de-la-Loire
et de l’Ouest de la France, accompagnée
de garanties optionnelles.
Les garanties optionnelles vous permettent
de bénéficier de prestations
supplémentaires à un tarif
adapté.
Être adhérent Harmonie Mutuelle,c’est s’appuyer sur la force d’un leader national…
Harmonie Mutuelle, 1re mutuelle santé de France !
,5 millions de personnes protégées,
4
39 000 entreprises adhérentes,
4 400 collaborateurs,
Plus de 300 agences réparties sur le territoire français.
…et la proximité d’un partenaire dans votre région
En agence, par téléphone ou sur internet, nos conseillers sont à votre écoute pour apporter une réponse rapide
et de qualité à toutes vos questions.
Vos agences les plus proches
22
Dinan
3 avenue René Cassin
Lannion
4, rue Édouard-Branly
10, place Général-Leclerc
Saint-Brieuc
13 bis, rue Saint-Michel
Loudéac
19, rue des Gallois
8, rue Jouallan
3, boulevard Waldeck-Rousseau
Concarneau
Brest
Quimper
Fougères
Agence Rennes Nord-Est
239, rue de Fougères
Saint-Malo
18, avenue Jean-Jaurès
Redon
Agence Rennes Gare
8, boulevard de Beaumont
Vitré
7, boulevard Saint-Martin
Agence Rennes Centre
23, rue Jules-Simon
Agence Rennes Sud-Ouest
268 bis, rue de Nantes
53
Château-Gontier
Laval
Mayenne
56
Auray
Pontivy
6, place du Martray
Rue du Docteur Joseph-Audic
43, rue du Maréchal-Leclerc
Lorient
Vannes
Ploërmel
Parc d’Activités du Ténénio
12, place de la Mairie
La Ferté-Bernard
Le Mans
Sablé-sur-Sarthe
Guingamp
29
16, avenue de la Gare
Landerneau
14, quai du Léon
Morlaix
20, rue de Pontivy
91, rue de Siam
77, rue Jean-Jaurès
ZAC de Kergaradec III
205, rue de Kerervern
32, rue Saint-Mathieu
1, rue de Belle-Île-en-Mer
1, rue de Callac
35
36, rue du Tribunal
50, rue des Douves
1, rue Gambetta
17, rue de Pontorson
4-6, rue Victor-Massé
72
9, promenade du Petit-Mail
La Flèche
10, rue Carnot
Mamers
22, rue Chevalier
0 980 98 8000 (numéro non surtaxé)
www.harmonie-mutuelle.fr
2
1, rue de Cheverus
26, rue de Richebourg
89 bis, avenue Jean-Jaurès
69, avenue du Général-de-Gaulle
57, avenue Louis-Cordelet
82, place des Halles
18, place Raphaël-Élizé
Votre complémentaire santé
Les salariés bénéficiaires
Le régime frais de santé est à adhésion obligatoire pour l’ensemble des salariés non cadres ayant 6 mois d’ancienneté
et plus dans la même entreprise et relevant des activités agricoles de certains départements des Pays-de-la-Loire et de
l’Ouest de la France suivantes :
les exploitations de polyculture, d’élevage, de viticulture, de maraîchage ou cultures légumières, d’horticulture
et les pépinières des départements de Maine et Loire, Mayenne et Sarthe ;
les exploitations et établissements d’arboriculture des départements de Loire-Atlantique, Maine-et-Loire,
Mayenne, Sarthe, Vendée, Côtes-d’Armor, Ille-et-Vilaine, Morbihan et Deux-Sèvres (ressortissant de la convention collective en date du 8 avril 2003 réglementant les conditions d’emploi, de travail et de rémunération des
salariés arboricoles de certains départements de l’Ouest de la France) ;
les Coopératives d’utilisation de matériels agricoles (CUMA) des départements de Loire-Atlantique,
Maine-et-Loire, Mayenne, Sarthe, Côtes-d’Armor, Finistère, Ille-et-Vilaine et Morbihan ;
les entreprises de travaux agricoles et forestiers des départements
de Loire-Atlantique, Maine-et-Loire, Mayenne, Sarthe et Vendée.
Leurs ayants droit peuvent également bénéficier de ce régime.
L’adhésion s’effectue sans délai de carence ni formalités médicales.
Comment choisir son niveau de garantie ?
Le régime frais de santé est composé de 3 niveaux de garanties appelés :
Les salariés dispensés
régime de base obligatoire,
option 1 (à la charge exclusive du salarié),
option 2 (à la charge exclusive du salarié).
Les salariés entrant dans l’une des situations suivantes
peuvent être dispensés, d’adhérer au régime :
1. les salariés ou les apprentis ayant une faible
rémunération, à savoir : les salariés ayant une
durée de travail inférieure à un mi-temps et n’ayant
qu’un seul employeur, pour lesquels le montant de
cotisation à leur charge représenterait 10 % ou
plus de leur rémunération.
Lors de votre adhésion, vous devez choisir d’adhérer ou non à l’une des options
et le mentionner en cochant la case correspondante sur votre bulletin d’adhésion.
En cas de changement en cours d’adhésion, vous devez communiquer votre nouveau
choix sur le bulletin de demande de modification.
2. les salariés bénéficiaires de la CMU
complémentaire ou de l‘aide au financement
d’une complémentaire santé,
Cette adhésion doit intervenir dans un délai de 2 mois suivant l’affiliation au régime
de base obligatoire et prendra effet au 1er jour du mois suivant la réception
du bulletin d’adhésion. Passé ce délai de 2 mois, tout salarié bénéficiaire du régime
de base obligatoire a la possibilité d’adhérer au régime optionnel supplémentaire
au 1er janvier de chaque année et pour une durée minimale d’un an. À l’issue de cette
durée minimale d’un an, le salarié a la possibilité de renoncer à la fin de chaque
année au régime optionnel supplémentaire, sous réserve de notifier sa décision
à l’assureur par lettre recommandée avec avis de réception expédiée au moins
2 mois à l’avance. Toute renonciation au régime optionnel supplémentaire
entraîne une impossibilité de nouvelle adhésion pour une période de 2 ans.
3. les salariés à employeurs multiples qui
bénéficient d’une couverture complémentaire
obligatoire dans le cadre d’un autre emploi,
Les ayants droit du salarié
Comment souscrire l’option ?
Les personnes considérées comme ayants droit
du salarié sont :
s on conjoint, son concubin ou son partenaire
lié par un pacte civil de solidarité (PACS),
s es enfants ou ceux de son conjoint,
de son concubin ou de son partenaire lié
par un PACS, jusqu’au 31 décembre qui suit
leur 20e anniversaire ou 28e anniversaire
s’ils poursuivent des études,
s es enfants ou ceux de son conjoint, de son concubin
ou de son partenaire lié par un PACS, bénéficiaires
de l’allocation aux adultes handicapés (AAH).
À quel moment votre adhésion sera-t-elle enregistrée ?
Pour les salariés n’ayant pas 6 mois d’ancienneté, l’adhésion
intervient au 1er jour du mois au cours duquel ils acquièrent
6 mois d’ancienneté.
3
Votre complémentaire santé (suite)
Adhésion
Vous êtes affilié en tant que salarié à titre obligatoire. Vous pouvez inscrire vos ayants droit (facultatif ).
Dans ce cas, vous devrez régler la part de cotisation afférente à votre charge exclusive. Il suffit de remplir le bulletin
d’adhésion remis par votre entreprise pour vous inscrire ainsi que vos ayants droit, dater et signer votre bulletin
d’adhésion puis le retourner au centre de gestion : 174 boulevard de Strasbourg - 76098 LE HAVRE cedex,
accompagné des pièces complémentaires à fournir :
une copie de votre attestation carte Vitale ;
une copie de l’attestation carte Vitale des ayants droit si ceux-ci disposent de leur propre numéro ;
un ou plusieurs relevés d’identités bancaires ou postales pour le virement de prestations ;
un mandat de prélèvement SEPA si les cotisations sont prélevées directement sur votre compte bancaire ;
la photocopie du justificatif de la situation de vos enfants à charge : certificat de scolarité,
carte d’étudiant, contrat d’apprentissage, attestation Pôle emploi, carte d’invalidité
adulte handicapé, contrat emploi-formation.
Vous recevrez en retour votre carte mutualiste en double exemplaire qui mentionnera :
les prestations pour lesquelles vous bénéficiez d’accords de tiers payant ;
les personnes couvertes par la garantie ;
la période de validité de la carte ;
le numéro de téléphone du centre de contacts Harmonie Mutuelle.
Changement de situation
Il suffit d’adresser une demande par courrier à Harmonie Mutuelle.
dhésion d’un nouvel ayant droit : joindre la copie de l’attestation de la carte Vitale sur laquelle figure
A
le nouvel ayant droit, un certificat de naissance (pour une naissance), une copie du jugement d’adoption
(pour une adoption).
hangement d’adresse : un simple courrier suffit sauf si votre changement d’adresse implique un changement
C
de caisse d’Assurance maladie. Dans ce cas, il faudra joindre une photocopie de l’attestation de la carte Vitale.
Changement de banque : accompagnez votre courrier d’un RIB.
Prise d’effet de vos modifications
Les modifications prennent effet le 1er jour du mois qui suit la date de votre demande
et au jour de la naissance ou de l’adoption pour l’inscription d’un nouveau-né
ou d’un enfant adopté. En cas de prestations indûment versées, suite à une modification
non signalée, vous devez rembourser votre mutuelle en tant que responsable
de la qualité de vos ayants droit.
Comment payer vos cotisations ?
Votre adhésion se fait par le biais d’une cotisation salarié prélevée tous les mois sur votre salaire. Les cotisations
de vos ayants droit seront prélevées sur votre compte bancaire ou postal, si vous avez choisi d’affilier votre famille.
La cotisation afférente à l’option sera prélevée sur votre compte bancaire ou postal.
Comment résilier votre complémentaire santé actuelle ?
Vous êtes salarié agricole ou embauché après le 1er janvier 2014… vous devez mettre fin à votre adhésion par l’envoi
d’une lettre recommandée à l’organisme assureur au plus tard deux mois avant la date d’échéance de votre contrat.
4
Votre garantie - base
Prestations en vigueur au 1er janvier 2014
Régime général
Soins médicaux et paramédicaux
Consultations, visites : généralistes et spécialistes (1) Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes… Ambulances, véhicules sanitaires légers… Remboursement
régime
obligatoire
(à titre indicatif)
Remboursement mutuelle
Au titre du ticket
modérateur et
dans la limite de
y compris régime
obligatoire
70 % 60 % 65 % 30 % 40 % 35 % -
-
-
100 %
100 %
100 %
15 % 30 % 65 % 85 % 70 % 35 % -
-
-
100 %
100 %
100 %
70 % 70 % 60 % 30 %
30 % 40 % -
-
-
100 %
100 %
100 %
(1) Hors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge
des dépassements d’honoraires.
Pharmacie
Vignettes orange Vignettes bleues Vignettes blanches Analyses et examens
Actes médicaux techniques et d’échographie Actes d’imagerie dont ostéodensitométrie acceptée Examens de laboratoires Rembt Total
Au titre des forfaits
et dépassements
dans la limite de
Appareillages et accessoires médicaux
Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés
par le régime obligatoire 60 % 40 % Prothèses auditives 60 % 40 % + Forfait supplémentaire achat prothèses auditives -
-
Cures thermales
Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier Hospitalisation médicale - chirurgicale
Frais de séjour Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d’anesthésie
et d’obstétrique (hors maternité) Ambulances, véhicules sanitaires légers... Forfait journalier hospitalier Chambre particulière Chambre particulière en ambulatoire
- 100 %
-
100 %
5,25 % du PMSS/an 5,25 % du PMSS/an
(soit 164,27 €) (soit 164,27 €)
65 % ou 70 % 35 % ou 30 % -
100 %
80 % ou 100 % 20 % ou 0 %
-
100 %
80 % ou 100 % 65 % ou 100 % -
-
-
20 % ou 0 % 35 % ou 0 %
-
-
-
+ 150 % -
Frais réels 35 €/jour 15 € par jour*
250 %
100 %
Frais réels
35 €/jour
15 € par jour*
-
-
20 €/jour 20 €/jour
-
-
* Le séjour doit être réalisé dans le cadre d’une hospitalisation avec anesthésie
et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée.
Frais d’accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans Hospitalisation : sur la base des codes DMT (discipline médico-tarifaire),
la prise en charge est exclue pour les séjours suivants :
- services de cure médicale ;
- ateliers thérapeutiques ;
- instituts ou centres médicaux à caractère éducatifs, psycho-pédagogiques
et professionnels ;
- centres de rééducation professionnelle ;
- services de longs séjours et établissements pour personnes âgées.
Maternité
Frais de maternité (2) (2) Prise en charge du dépassement d’honoraires et de chambre particulière Optique
Monture, verres, lentilles acceptés par le régime obligatoire 60 % 40 % Forfait supplémentaire -
-
Lentilles de contact refusées
-
-
Dentaire
Soins 70 % 30 % Prothèses remboursables par le régime obligatoire 70 % 30 % Forfait supplémentaire -
-
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70 % ou 100 % 30 % ou 0 %
1/3 du PMSS/an 1/3 du PMSS/an
(soit 1 043 €)
(soit 1 043 €)
+ 355 %
455 %
7 % du PMSS/an 7 % du PMSS/an
(soit 219,03 €) (soit 219,03 €)
(soit 100,13 €) (soit 100,13 €)
-
100 %
+ 110 % 210 %
(soit 328,55 €)
(soit 328,55 €)
-
100 %
5
Votre garantie - base (suite)
Régime général
Remboursement
régime
obligatoire
Au titre du ticket
modérateur et
dans la limite de
Rembt Total
et dépassements
dans la limite de
y compris régime
obligatoire
3 actes/an 25 €/acte 3 actes/an
25 €/acte
40 €/an Frais réels 25 €/an 50 €/an 40 €/an
Frais réels
25 €/an
50 €/an
Médecine douce
Ostéopathie, chiropractie, acupuncture (3) (4) -
-
(3) N
on pris en charge par le régime obligatoire. (Sur présentation
de l’original de la facture).
(4) Ostéopathie et chiropractie : Selon liste préfectorale pour les ostéopathes
et selon liste établie par la mutuelle pour les chiropracteurs, 25 € maximum
par séance.
Prévention
Ostéodensitométrie (dépistage de l’ostéoporose) (3)
Vaccin anti-grippal (3) Autres vaccins (Selon liste sur simple demande à la mutuelle)(3) Dietéticien Actes de prévention pris en charge dans le cadre de la loi
du 13 août 2004 (3) N
-
-
-
-
60 % à 70 % -
-
-
-
40 % à 30 % 100 %
Harmonie Santé Services
Information médicale, sociale, assistance de tous les jours La nature des interventions est précisée dans le livret statutaire remis à l’adhésion.
Prestations assurées par Ressources Mutuelles Assistance.
-
-
Oui
PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale, réévalué chaque année (3129 € pour 2014).
* Conditions générales de prise en charge
- Les remboursements sont limités aux frais réels et sous réserve de prise en charge par le régime obligatoire (sauf mention contraire).
- Les taux du régime obligatoire et le total sont donnés à titre indicatif dans le cadre du respect du parcours de soins coordonnés au 01/01/2008.
- Le remboursement du régime obligatoire est énoncé avant :
- déduction de la participation forfaitaire (1 € au 01/01/2008)
- déduction des franchises médicales (Décret n° 2007-1937 du 26/12/2007).
- La participation forfaitaire des actes supérieurs à 120 € est prise en charge par la mutuelle.
- Les pourcentages indiqués s’appliquent au tarif de responsabilité ou à la base de remboursement du régime obligatoire.
- Pour les praticiens non conventionnés, le remboursement est effectué comme s’ils étaient conventionnés.
6
Oui
Votre garantie - base + option 1
Régime général
Remboursement
régime
obligatoire
Au titre du ticket
modérateur et
dans la limite de
Rembt Total
et dépassements
dans la limite de
y compris régime
obligatoire
Consultations, visites : généralistes et spécialistes (1) Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes… Ambulances, véhicules sanitaires légers… 70 % 60 % 65 % 30 % 40 % 35 % -
-
-
100 %
100 %
100 %
15 % 30 % 65 % 85 % 70 % 35 % -
-
-
100 %
100 %
100 %
70 % 70 % 60 % 30 %
30 % 40 % -
-
-
100 %
100 %
100 %
(1) Hors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge
Pharmacie
Actes médicaux techniques et d’échographie Actes d’imagerie dont ostéodensitométrie acceptée Examens de laboratoires Appareillages et accessoires médicaux
-
Cures thermales
- 100 %
-
100 %
(soit 328,55 €)
(soit 328,55 €)
65 % ou 70 % 35 % ou 30 % -
100 %
80 % ou 100 % 20 % ou 0 %
-
100 %
80 % ou 100 % 65 % ou 100 % -
-
-
20 % ou 0 % 35 % ou 0 %
-
-
-
+ 150 % -
250 %
100 %
Frais réels
40 €/jour
15 € par jour*
-
-
-
-
* Le séjour doit être réalisé dans le cadre d’une hospitalisation avec anesthésie
et professionnels ;
Maternité
Frais de maternité (2) (2) Prise en charge du dépassement d’honoraires et de chambre particulière Optique
Monture, verres, lentilles acceptés par le régime obligatoire 60 % 40 % Forfait supplémentaire -
-
Lentilles de contact refusées
-
-
Dentaire
Soins 70 % 30 % Prothèses remboursables par le régime obligatoire 70 % 30 % Forfait supplémentaire -
-
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 70 % ou 100 % 30 % ou 0 %
(soit 1 043 €)
(soit 1 043 €)
+ 355 %
455 %
(soit 328,55 €)
(soit 328,55 €)
(soit 100,13 €) (soit 100,13 €)
-
+ 110 % 14 % du PMSS/an (soit 438,06 €) + 100 % 100 %
210 %
14 % du PMSS/an
(soit 438,06 €)
200 %
7
Votre garantie - base + option 1 (suite)
Régime général
Remboursement
régime
obligatoire
Au titre du ticket
modérateur et
dans la limite de
Rembt Total
et dépassements
dans la limite de
y compris régime
obligatoire
25 €/acte
Frais réels
25 €/an
50 €/an
Médecine douce
-
(3) N
(4) Ostéopathie et chiropractie : Selon liste préfectorale pour les ostéopathes
par séance.
Prévention
du 13 août 2004 (3) N
-
-
-
-
60 % à 70 % -
-
-
-
40 % à 30 % 100 %
-
-
Oui
8
Oui
Votre garantie - base + option 2
Régime général
Remboursement
régime
obligatoire
Au titre du ticket
modérateur et
dans la limite de
et dépassements
dans la limite de
Rembt Total
y compris régime
obligatoire
Consultations, visites : généralistes et spécialistes (1) Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes… Ambulances, véhicules sanitaires légers… (1) H
ors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge
Pharmacie
Actes médicaux techniques et d’échographie (1) Actes d’imagerie dont ostéodensitométrie acceptée (1) Examens de laboratoires (1) H
ors parcours de soins coordonnés, pas de prise en charge
70 % 60 % 65 % 30 % 40 % 35 % + 50 % + 50 % -
150 %
150 %
100 %
15 % 30 % 65 % 85 % 70 % 35 % -
-
-
100 %
100 %
100 %
70 % 70 % 60 % 30 %
30 % 40 % + 50 % + 50 % + 50 % 150 %
150 %
150 %
- -
14 % du PMSS/an (soit 438,06 €) 100 %
100 %
14 % du PMSS/an
(soit 438,06 €)
Appareillages et accessoires médicaux
-
Cures thermales
* L e séjour doit être réalisé dans le cadre d’une hospitalisation avec anesthésie
et professionnels ;
Maternité
Frais de maternité (2) 65 % ou 70 % 35 % ou 30 % -
100 %
80 % ou 100 % 20 % ou 0 %
-
100 %
80 % ou 100 % 65 % ou 100 % -
-
-
20 % ou 0 % 35 % ou 0 %
-
-
-
+ 150 % -
250 %
100 %
Frais réels
60 €/jour
15 € par jour*
-
-
-
-
(2) Prise en charge du dépassement d’honoraires et de chambre particulière
Optique
Monture, verres, lentilles acceptés par le régime obligatoire 60 % 40 % Lentilles de contact refusées
-
-
Forfait supplémentaire (3)
- monture, verres unifocaux, lentilles acceptées -
-
par le régime obligatoire - monture, verres multifocaux -
-
(3) Un seul forfait optique par an et par bénéficiaire
Dentaire
Soins Prothèses remboursables par le régime obligatoire Forfait supplémentaire (4) (5)
70 % 70 % 30 % 30 % - Prothèse dents visibles (incisives, canines, pré-molaires)
-
-
- Prothèses dents non visibles (molaires) et prothèses mobiles
-
-
(soit 1 043 €)
(soit 1 043 €)
+ 355 %
455 %
(soit 100,13 €) (soit 100,13 €)
11 % du PMSS (soit 344,19 €)
16 % du PMSS (soit 500,64 €) 11 % du PMSS
(soit 344,19 €)
16 % du PMSS
(soit 500,64 €)
-
+ 110 % 100 %
210 %
19,5 % du PMSS 19,5 % du PMSS
(soit 610,16 €) (soit 610,16 €)
14 % du PMSS 14 % du PMSS
(soit 438,06 €) (soit 438,06 €)
9
Votre garantie - base + option 2 (suite)
Régime général
Dentaire (suite)
Orthodontie acceptée par le régime obligatoire (4)Un seul forfait dentaire par an et par bénéficiaire.
(5)Prise en charge après acceptation du devis par le dentiste-conseiller.
Remboursement
régime
obligatoire
Au titre du ticket
modérateur et
dans la limite de
70 % ou 100 %
30 % ou 0 % Médecine douce
-
(6) N
(7)Ostéopathie et chiropractie : Selon liste préfectorale pour les ostéopathes
par séance.
Prévention
du 13 août 2004 (6) N
-
-
-
-
-
-
-
-
60 % à 70 % Rembt Total
et dépassements
dans la limite de
y compris régime
obligatoire
+ 200 % 300 %
25 €/acte
Frais réels
25 €/an
50 €/an
40 % à 30 % -
-
Oui
100 %
Oui
Cotisation mensuelle au régime obligatoire
Part de
l’employeur
Part du salarié
Cotisation personnelle
Prélevée sur le bulletin de paie
Conjoint- Versée directement
à Harmonie Mutuelle
Enfant (2 enfants payants )- Versée
directement à Harmonie Mutuelle
En % du PMSS
0,134 %
0,756 %
0,89 %
0,61 %
Soit valeur en 2014
4,19 €
23,66 €
27,85 €
19,09 €
Cotisation mensuelle au régime facultatif * - Versée directement à Harmonie Mutuelle
Conjoint
En % du PMSS
0,89 %
0,89 %
Enfant (2 enfants payants)
0,61 %
Soit valeur en 2014
27,85 €
27,85 €
19,09 €
Cotisation mensuelle des options facultatives - Versée directement à Harmonie Mutuelle en plus de la cotisation du régime obligatoire
Conjoint
Enfant (2 enfants payants)
En % du PMSS
0,17 %
0,17 %
0,11 %
Soit valeur en 2014
5,32 €
5,32 €
3,44 €
Option 1
Option 2
10
En % du PMSS
0,33 %
0,33 %
0,20 %
Soit valeur en 2014
10,33 €
10,33 €
6,26 €
Votre garantie
L’engagement
d’Harmonie Mutuelle
L’engagement de la mutuelle porte uniquement
sur les taux et montants indiqués dans la colonne
« Remboursement mutuelle ». Le remboursement
total donné à titre indicatif peut être modifié à tout
moment du fait d’une modification du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire.
Les pourcentages indiqués s’appliquent sur la base
de remboursement utilisée par l’Assurance maladie
obligatoire (tarif de responsabilité) dans
le cadre du parcours de soins coordonnés.
Les remboursements sont effectués
dans la limite de la dépense
engagée.
Participation
forfaitaire et franchises
médicales
Sont laissées à la charge des assurés sociaux
par l’Assurance maladie obligatoire et viennent en déduction
du remboursement de l’Assurance maladie obligatoire :
la participation forfaitaire pour tout acte ou consultation réalisé
par un médecin et pour tout acte de biologie médicale ;
les franchises médicales annuelles sur les médicaments, les actes
paramédicaux et les transports sanitaires, dans la limite d’un plafond
annuel fixé par décret par bénéficiaire de soins. Les bénéficiaires
de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants
et jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes en sont
toutefois exonérés.
De par la réglementation, elles ne sont pas remboursées par la mutuelle au titre de la présente
garantie et restent à la charge du
bénéficiaire des soins.
Prestations
hors parcours
de soins coordonnés
Lorsque vous recevez des soins médicaux sans passer
par votre « médecin traitant », à l’exception des cas prévus
par la loi, l’Assurance maladie obligatoire considère que vous
ne respectez pas le « parcours de soins coordonnés ».
C’est pourquoi les honoraires et prescriptions concernés
par ces soins peuvent faire l’objet d’une diminution
de remboursement. Ces diminutions de remboursement
par l’Assurance maladie obligatoire restent, de par la loi,
à votre charge exclusive et ne peuvent être remboursées
par la présente garantie.
Par ailleurs, la part des dépassements d’honoraires
dont le remboursement est autorisé par la réglementation, n’est prise en charge, dans
la limite de la garantie, qu’en cas
d’hospitalisation.
11
Vos remboursements
Le tiers payant
Après enregistrement de votre bulletin d’adhésion, vous recevrez directement
à votre domicile votre carte mutualiste et de tiers payant.
Votre carte mutualiste et de tiers payant vous permet de ne plus avancer
le paiement :
des médicaments prescrits sur ordonnance et remboursés par l’Assurance maladie,
des dépenses dans les établissements hospitaliers et cliniques conventionnés.
Dans la plupart des départements, le tiers payant est étendu aux radiologues, laboratoires, opticiens, dentistes,
infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, transports sanitaires…
Lors des échanges avec votre mutuelle, vous devez communiquer le numéro d’adhérent qui y figure.
Hors tiers payant, les remboursements sont-ils automatiques ?
La gestion des remboursements est effectuée par télétransmission automatique
de vos décomptes du régime obligatoire à Harmonie Mutuelle (système Noémie).
Professionnel
de santé
Remboursement
Adhérent
Les
de la
télétransmission
Information
1
Simplification et économie :
l’assuré n’a plus à envoyer le décompte
du régime obligatoire à la mutuelle
pour se faire rembourser.
Remboursement
2
4
Mutuelle
Information
3
Assurance
maladie
obligatoire
Gain de temps :
l’assuré est remboursé plus
rapidement par la mutuelle
(réglement quasi simultané
à celui du régime obligatoire).
Les étapes du remboursement par télétransmission
1
Le professionnel de santé que vous consultez transmet, pour vous, les informations
concernant ses prestations à votre régime d’Assurance maladie obligatoire.
2 3 Le régime obligatoire effectue son remboursement et transfère automatiquement ces données à Harmonie
Mutuelle.
4 Harmonie Mutuelle vous verse alors les prestations prévues dans votre garantie.
Pour certains actes médicaux, y compris ceux traités par télétransmission, des informations complémentaires
sont à adresser à la mutuelle : photocopie de la feuille de soins et/ou des factures détaillées et acquittées justifiant
les frais réels, notamment pour l’optique, le dentaire, les médecins non conventionnés, l’appareillage...
Si vous n’avez pas opté pour la télétransmission automatique de vos décomptes ou si vous n’avez pas transmis
votre bulletin d’adhésion et votre attestation carte Vitale, il conviendra d’adresser les décomptes papier du régime
obligatoire à Harmonie Mutuelle pour le versement de vos prestations.
Il est possible que la télétransmission ne fonctionne pas pour les enfants de plus de 20 ans inscrits à la Sécurité sociale
des étudiants. Dans ce cas, vous devez adresser les décomptes du régime obligatoire du bénéficiaire concerné à Harmonie
Mutuelle.
12
Vos remboursements (suite)
Utilisation de la carte Vitale
Les dépenses en optique et dentaire
Les médecins, laboratoires, pharmacies ou auxiliaires
médicaux (orthophonistes, pédicures, infirmières,
masseurs-kinésithérapeutes...) sont de plus en plus
nombreux à télétransmettre les feuilles de soins
à l’Assurance maladie par l’intermédiaire de la carte Vitale.
Pour les soins importants (acquisition de lunettes et lentilles,
réalisation de prothèses dentaires…), faites établir
un devis par le professionnel de santé.
Transmettez-le ensuite à Harmonie Mutuelle, qui vous
indiquera en retour le montant remboursé et les frais qui
resteront éventuellement à votre charge.
Remboursements accélérés
Hors tiers payant, nos remboursements sont automatisés
avec le régime obligatoire (CPAM, la plupart des RSI et
MSA, MFP, …). Pour vous, c’est simple, économique et
rapide : vous n’avez pas à envoyer le décompte du régime
obligatoire à la mutuelle.
La carte Vitale n’est pas un moyen de paiement, vous
devrez régler la totalité de la consultation, ou des soins,
au médecin ou à l’auxiliaire médical.
Les avantages
Connaître par avance le montant des sommes à engager.
omparer les prix et les caractéristiques des offres en
C
faisant établir plusieurs devis.
L ’établissement du devis permet la pratique du tiers
payant.
Seuls les soins postérieurs à votre adhésion seront
remboursés par Harmonie Mutuelle.
Suivi des remboursements en ligne
Pour suivre au mieux votre budget santé, vous
recevez chaque mois à votre domicile, le détail des
remboursements effectués par Harmonie Mutuelle.
Vous pouvez également, le cas échéant, suivre les
remboursements effectués sur le site internet de votre
mutuelle, www.harmonie-mutuelle.fr.
À savoir
Pour une même
prescription,
les différences
de tarifs
sont parfois très
importantes !
Remboursement des frais antérieurs
à l’adhésion
Les frais de santé concernant les soins antérieurs
à votre adhésion au régime seront à adresser
à votre ancien organisme complémentaire.
13
Kalivia, notre réseau
national d’opticiens et
d’audioprothésistes agréés
Afin de vous faciliter l’accès à des soins de qualité pour l’optique et l’aide auditive, tout en réduisant votre reste à charge,
votre mutuelle vous donne accès à un réseau de professionnels agréés, le réseau Kalivia.
Les avantages du réseau Kalivia :
Prix
Qualité
Libre choix
es prestations avec un rapport qualité/prix optimisé et favorable (tarifs négociés et services
D
associés).
L e respect d’une charte qualité exigeante qui valorise les bonnes pratiques et
l’éthique des professionnels partenaires.
Le tiers-payant systématique.
Kalivia Optique
Plus de 4 400 opticiens sont membres du réseau Kalivia, sur la France entière.
Jusqu’à 40 % de réduction sur le prix des verres.
ajoration du remboursement de la mutuelle sur les verres avec possibilité de prise en charge
M
intégrale selon les garanties souscrites.
Réduction de 15 % minimum sur les montures (hors certaines montures griffées).
Libre choix des verres, montures ou lentilles, parmi les plus grandes marques du marché.
change en cas de casse de la monture et des verres, remplacement en cas
É
d’inadaptation aux verres progressifs ou aux lentilles…
Retrouvez tous les partenaires
du réseau Kalivia
(avec indication des tarifs par
gamme pour les aides auditives), sur
l’espace adhérent du site internet de
la mutuelle, en agence ou auprès
des centres de contacts.
Kalivia Audio
Plus de 1 650 centres audioprothèse membres du réseau.
Prix réduit pour un appareillage complet, quel que soit l’équipement choisi.
Ils sont reconnaissables également
au macaron apposé sur la vitrine.
Offre exclusive « Prim’Audio ®» pour un appareillage de qualité.
Garantie panne étendue à 4 ans au lieu de 2 ans.
lus de clarté avec le classement des aides auditives en 5 gammes de technicité
P
croissante, toutes marques confondues.
Accompagnement personnalisé pendant toute la durée de vie de l’équipement.
20/03/2012 10:24:58
dd 2
Vitrophanie Kalivia_16x16.in
Assistance Harmonie Santé Services
Aide à domicile, garde d’enfants malades, soutien psychologique des enfants
hospitalisés, conseil social, frais médicaux à l’étranger dans le cadre d’un séjour
privé, … votre garantie inclut une assistance 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
Pour tout renseignement, contactez-nous au 09 69 39 29 13
DROM-ETRANGER 00.33.(0)9 69 39 29 13
Harmonie Protection juridique
Recours médical, en cas de litige ou de différend résultant d’une erreur
médicale, d’un aléa thérapeutique ou d’une infection nosocomiale. Intègre
également une protection juridique handicap et mesures de protection de la
personne majeure.
Pour tout renseignement, contactez-nous au 02 35 03 41 80
Pour bénéficier de Harmonie Santé Services ou Harmonie Protection
juridique, vous reporter aux notices d’informations.
14
Vos avantages santé
Prévention et information santé
Un programme d’accompagnement
des parents pour aider les enfants, de
la naissance à 6 ans, à bien grandir :
informations personnalisées aux
grandes étapes du développement de
l’enfant, rendez-vous santé sur diverses thématiques,
selon l’âge de l’enfant (alimentation, prévention des
accidents domestiques, aide à la parentalité, prévention
buccodentaire…) et possibilité de poser ses questions à
des professionnels de la petite enfance.
www.lasantedevotreenfant.fr
Essentiel Santé Magazine : toute l’information sur
l’actualité santé et prévention, 4 fois par an, à votre
domicile ou sur le site de la mutuelle.
Votre mutuelle à votre écoute
Il est important d’être écouté, informé et orienté dans ses
démarches de santé lorsque l’on est confronté à un cancer,
une maladie cardiovasculaire,
une addiction, une perte d’autonomie…
Sur simple appel téléphonique,
nos conseillers vous apportent
conseils et soutien et vous
orientent selon votre demande
vers un service spécialisé.
09 69 39 29 13
Sur www.prevention-sante.com : des conseils et de
l’information santé de qualité et nos actions de prévention.
Des réductions
pour votre bien-être et vos loisirs
Avec le programme Avantages Harmonie,
vous profitez de tarifs privilégiés, négociés
pour vous auprès de plus de 3 500
partenaires. Activités sportives, de loisir
ou de bien-être, il y en a pour tous les
âges et tous les budgets ! Retrouvez tous
ces avantages sur le site www.avantages-harmonie.fr.
Des services de santé
mutualistes partout en France
Avec 2 500 services ou établissements à votre disposition,
le réseau national des services de santé mutualistes vous
propose une offre diversifiée Les tarifs les plus justes y sont
pratiqués pour répondre à vos attentes dans de nombreux
domaines. Etablissements de santé, d’hébergement des
personnes âgées ou handicapées, structures d’accueil de
la petite enfance… toutes les solutions sont référencées
sur le site de la Mutualité française www.mutualite.fr.
Notre fonds social vous apporte une aide exceptionnelle en cas de difficultés, au-delà de ce qui est prévu par votre
contrat. Modalités pratiques : Vous complétez une fiche de renseignements confidentielle en vue de l’attribution de
prestations exceptionnelles, et vous l’adressez directement à la commission sociale pour intervention. Sauf traitement
d’urgence, la commission se réunit une fois par trimestre.
Notre Fondation d’Entreprise soutient les associations impliquées dans la lutte contre les exclusions en apportant
une aide logistique, technique ou organisationnelle.
Lexique
Adhérent : personne physique affiliée au titre d’un contrat
souscrit par l’entreprise où elle exerce ou a exercé son
activité professionnelle.
Bénéficiaire : personne physique désignée par l’adhérent
pour recevoir les prestations du contrat.
santé et les organismes complémentaires de protection
sociale. Cette norme permet la télétransmission automatique
de vos décomptes Sécurité sociale à votre mutuelle
afin qu’elle puisse vous verser vos prestations sans avoir
à lui envoyer le décompte papier d’Assurance maladie.
Cette norme permet d’accélérer vos remboursements.
Garantie : droit pour l’adhérent affilié au régime « frais
de santé » d’obtenir les prestations prévues par le régime.
PACS : pacte civil de solidarité.
Mutuelle : groupement à but non lucratif qui, essentiellement
au moyen de cotisations de ses membres, se propose de
mener, dans l’intérêt de ceux-ci, une action de prévoyance,
de solidarité et d’entraide.
Prestation : somme d’argent ou service dû au bénéficiaire
pour couvrir les frais de santé prévus par le régime.
Noémie : norme d’échange informatique de données entre
un organisme d’Assurance maladie vers un partenaire de
PMSS : plafond mensuel de la Sécurité sociale.
Tiers payant : service dispensant le bénéficiaire de faire
l’avance des frais qui devraient lui être remboursés
ultérieurement sur justificatifs par la mutuelle.
15
Pour toute question
Contactez votre correspondant
dans l’entreprise pour :
a dhérer au contrat de l’entreprise ;
enregistrer un changement au sein de votre famille ;
obtenir des informations sur votre cotisation.
Votre correspondant est votre interlocuteur dans l’entreprise,
il détient toutes les informations sur votre contrat.
Contactez votre centre de gestion :
au 0 980 98 8000 (numéro non surtaxé) pour :
demander des informations sur un décompte,
une prise en charge ;
demander des informations sur les garanties
du contrat Harmonie Mutuelle ;
demander l’adresse et les horaires d’ouverture
de nos agences.
Pour l’envoi de vos demandes de remboursements
Harmonie Mutuelle
3, rue Georges-Leclanché
BP 90317
61009 Alençon Cedex
Pour toute correspondance avec votre mutuelle,
pensez à indiquer votre numéro d’adhérent.
Contactez-nous
par téléphone votre centre de gestion au 0 980 98 8000 (numéro non surtaxé)
ou sur www.harmonie-mutuelle.fr
ou venez nous rencontrer en agence.
Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la
mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473.
Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris.
PARAGRAPHE imageurs - 01/14 - Obligatoire - Document commercial
© DigitalVision - © Polka Dot - © Goodshoot - © Michel Touraine - © Photos.com - © Stockbyte - © Éric Audras - © Pixland.
Pour toutes modifications dans votre dossier
(adhésion conjoint, enfant, changement d’adresse...), votre centre de gestion :
Harmonie Mutuelle
174, boulevard de Strasbourg
76098 Le Havre Cedex

Production agricole de certains départements des Pays-de-la

Transcription

Documents pareils

MUTUELLE DU GROUPE BNP PARIBAS Ne

Décès Previade - Harmonie Mutuelle

En 2015, la performance prend appui sur la

Prestations dentaires

Madame, Monsieur, Vous allez être hospitalisé(e) à

Saint-Ciers-sur-Gironde: Une mutuelle pour tous grâce à la

Le monde des assureurs et votre propension aux

AMAD_dépliant APS 4 pages_2010 - Trans

LOIR BRETAGNE - pondi aqua sub

RICHE ET BIEN SOIGNÉ OU PAUVRE ET MALADE