Garantie évo` Sénior - Assu

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MUTUELLE
Les pourcentages indiqués ci-dessus sont appliqués aux tarifs fixés (base de remboursement, tarif de convention) par les Régimes Obligatoires d'Assurance Maladie. Les prestations ci-dessus incluent le remboursement
des Régimes Obligatoires d'Assurance Maladie (sauf pour certains montants exprimés en Euros) et sont limitées
aux frais réels engagés. Les modifications suite à la mise en conformité avec le projet de décret sur les contrats
responsables sont mises en évidence en rouge.
Garantie évo’
PRESTATIONS
Sénior
Evo 175
Evo 250
Evo 250 +
Evo 300
Evo 350
HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE
Honoraires (médecins, chirurgiens et anesthésistes) d'un praticien signataire du CAS*
Honoraires (médecins, chirurgiens et anesthésistes) d'un praticien non signataire du CAS
Frais de séjour établissements conventionnés (médecine, chirurgie et maternité)
Chambre particulière (par jour)
Lit d'accompagnant enfant moins de 16 ans (par nuit, un des parents doit être affilié)
Forfait hospitalier journalier illimité
Hospitalisation à domicile
100%
100%
250%
300%
100%
100%
225%
225%
100%
100%
100%
100%
60 €
70 €
100 €
15 €
15 €
20 €
Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
100%
100%
250%
300%
350%
225%
100%
150 €
25 €
Frais réels
350%
HONORAIRES DE MEDECINE COURANTE (y compris maternité)
Consultation et Visite spécialiste et généralistes conventionnés par un praticien signataire du CAS
Consultation et Visite spécialiste et généralistes conventionnés par un praticien non signataire du CAS
Auxiliaires médicaux
Analyses
Imagerie - Radiologie - Echographie par un praticien signataire du CAS
Imagerie - Radiologie - Echographie par un praticien non signataire du CAS
Actes techniques médicaux (spécialistes conventionnés) par un praticien signataire du CAS
Actes techniques médicaux (spécialistes conventionnés) par un praticien non signataire du CAS
Ostéopathie, acupuncteur, pédicure, podologue et chiropraticien (4 cons. Maxi / an)
100%
150%
250%
300%
350%
100%
130%
225%
225%
225%
100%
100%
250%
300%
350%
100%
100%
250%
300%
350%
100%
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300%
350%
100%
100%
225%
225%
225%
100%
100%
250%
300%
350%
100%
100%
225%
225%
225%
20€/séance 20€/séance 20€/séance 25€/séance 25€/séance
PHARMACIE
Pharmacie remboursée par le RO** : Médicaments, homéopathie, vaccins
Pharmacie prescrite mais non remboursée par le R.O / an / bénéficiaire
DENTAIRE
Soins dentaires
Prothèses dentaires et orthodontie remboursés par le R.O
Forfait annuel supplémentaire prothèses dentaires remboursées par le R.O
Actes de dentisterie non remboursés par le R.O - Forfait annuel
Inlay Onlay
Inlay core
Plafond annuel de remboursement sur l'ensemble du poste dentaire
Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
20 €
25 €
30 €
Frais réels
30 €
200%
200%
250 €
100 €
40 €
170 €
1200 €
250%
250%
250 €
150 €
50 €
240 €
1200 €
250%
250%
300 €
200 €
50 €
240 €
1400 €
300%
300%
300 €
250 €
70 €
310 €
1600 €
350%
350%
350 €
300 €
80 €
370 €
1600 €
100%
300 €
150 €
50 €
100%
320 €
150 €
100 €
100%
350 €
150 €
150 €
100%
400 €
150 €
200 €
100%
450 €
150 €
250 €
100%
-
200%
300 €
250%
300 €
300%
350 €
350%
400 €
150%
150%
125 €
800 €
150%
150%
150 €
800 €
200%
200%
200 €
1000 €
200%
200%
250 €
1000 €
250%
250%
250 €
1000 €
OUI
OUI
OUI
OUI
OUI
OPTIQUE
Verres, monture et lentilles remboursées par le R.O dont 150 maximum pour la monture*
Forfait monture et 2 verres
Dont forfait max monture
Lentilles acceptées ou refusées par le R.O et chirurgie réfractive des yeux
ORTHOPEDIE - APPAREILLAGE - PROTHESES
Appareillage - Orthopédie - Prothèses non dentaires - Fauteuil roulant
Forfait prothèses auditives (par appareil et par an)
PRESTATIONS DIVERSES
Transport des malades (ambulance, SAMU, SMUR, etc) sauf cure thermale
Frais de cure remboursés par le R.O (sauf transport et hébergement)
Forfait transport et hébergement de cure thermale (limité aux frais réels)
Forfait obsèques
ASSISTANCE
Assistance vie santé quotidienne
* CAS : Contrat d'Accès aux soins
** R.O. : Régime Obligatoire d'Assurance Maladie
www.avenirmutuelle.com
Siège : Avenir Mutuelle – 14, rue Coquillière – 75001 PARIS
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité. SIREN n° 302 976 592
DESCRIPTIF DES GARANTIES EVO SENIOR
Le présent descriptif de garantie complète le règlement mutualiste santé Avenir Mutuelle. En cas de désaccord entre celui-ci et le règlement mutualiste
santé, c’est le règlement mutualiste santé qui prévaut. Les prestations décrites dans le tableau des garanties incluent le remboursement des régimes obligatoires français d’Assurance maladie (sauf pour certains montants exprimés en euros) et sont limitées pour tous les risques aux frais réels engagés et aux
accords conventionnels départementaux ou nationaux conclus avec les tiers par Avenir Mutuelle.
Pour tous les actes non conventionnés, le remboursement est limité au paiement du ticket modérateur calculé sur la base du tarif de non convention. En
cas d’hospitalisation, pour les cliniques et hopitaux non conventionnés, la participation est limitée au paiement du forfait hospitalier et de la chambre
particulière. Le forfait hospitalier est pris en charge dans sa totalité par la mutuelle, à sa valeur au 1er janvier de l’année en cours, pour une durée illimitée.
Document modifié suite à l’Assemblée Générale du 17 décembre 2014
Hos p it a l is a t i o n
Pour les frais de séjours, prise en charge des dépassements en fonction des conventions en vigueur avec les cliniques et établissements hospitaliers conventionnés.
Le forfait hospitalier est pris en charge dans sa totalité par la mutuelle, à sa valeur
au 1er janvier de l’année en cours, pour une durée illimitée.
La chambre particulière est prise en charge en fonction des conventions en vigueur
avec les établissements hospitaliers, pour une durée, par an* et par bénéficiaire,
respectivement de 30 jours la 1ère année, de 60 jours la 2ème année et de 90 jours
la 3ème année et suivantes. Gériatrie – gérontologie – moyens et longs séjours –
placements à l’année et temporaire exclus.
La nuitée s’entend pour un séjour comportant au moins une nuit de 22h00 à 6h00.
Le lit de l’accompagnant est pris en charge pour une durée de 30 jours par an*
et par bénéficiaire. Uniquement sur facture de l’hôpital ou de la clinique en cas
d’hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans.
Les frais de location de télévision, lors d’une hospitalisation médicale, chirurgicale
ou maternité, sont pris en charge par IMA ASSISTANCE, sur justificatif, pour une
durée de 15 jours par an* et par bénéficiaire. Gériatrie – gérontologie – moyens et
longs séjours – placements à l’année et temporaire exclus.
Pour toute adhésion à une garantie “EVO SENIOR”, il sera fait application d’un
délai d’attente de 1 mois sur les garanties hospitalisation, sauf en cas d’accident. On entend par accident, l’intervention violente soudaine et imprévisible
d’une cause extérieure non intentionnelle de la part d’un assuré, caractérisée
par l’existence d’une lésion de ce dernier, survenant après la date de prise
d’effet de la garantie.
Ce délai d’attente est supprimé en cas de présentation d’un certificat de radiation d’une autre complémentaire santé.
La radiation doit dater de moins de 2 mois.
A c t e s m éd ic a u x
Les visites avec déplacements non médicalement justifiées sont prises en charge
à 100% du TC.
Les consultations et visites de psychiatres, neuropsychiatres et assimilées sont
limitées à 12 remboursements par an* et par bénéficiaire.
D e nt a i r e
Pour l’orthodontie refusée, un montant par semestre* et par bénéficiaire dans la
limite du plafond annuel*. Sur la base du refus du Régime Obligatoire d’Assurance
Maladie, notre participation s’effectue au regard d’une facture détaillant la nature,
la cotation et le prix du traitement.
Pour l’implantologie, un montant par an*, par bénéficiaire et par implant et dans
la limite du plafond annuel*. Notre remboursement s’effectue sur la base du refus
du Régime Obligatoire d’Assurance Maladie et d’une facture détaillant la nature, la
cotation et le prix de chaque implant.
En cas d’adhésion aux garanties ”EVO SENIOR 300 et 350” il sera fait application d’un délai d’attente de 3 mois sur le poste Dentaire.
Pour les lentilles de vue jetables, la facture acquittée doit préciser leur nomenclature exacte et être accompagnée de la prescription médicale.
En cas d’adhésion aux garanties “EVO SENIOR 300 et 350” il sera fait application d’un délai d’attente de 3 mois sur le poste optique.
Ce délai d’attente est supprimé en cas de présentation d’un certificat de radiation d’une autre complémentaire santé.
La radiation doit dater de moins de 2 mois.
Ho no raires d e méd ecine co urante
Les montants s’entendent par an* et par bénéficiaire, sur justificatif, avec ou sans
participation du Régime Obligatoire d’Assurance Maladie.
Les actes d’acupuncture, d’ostéopathie, de chiropractie, de pédicure et de podolgue doivent être effectués par un praticien titulaire d’un diplôme officiellement
reconnu sanctionnant une formation spécifique à ces pratiques médicales.
Exonération des cotisations en cas de décès
Exo nératio n d es co tisatio ns en cas d e d écès
En cas de décès de l’adhérent ou de son conjoint, assurés par ce régime et quel que
soit leur âge au moment du décès, les ayants droit inscrits à ce régime à la date
du décès bénéficient d’une exonération du paiement de la cotisation pendant une
durée de 6 mois à compter du 1er jour du mois suivant celui du décès.
Co tisatio ns
L’âge se calcule toujours par différence entre l’année en cours et l’année de naissance.
Le montant de la cotisation mensuelle et la périodicité de paiement choisie figure
sur le bulletin d’adhésion.
*La limite annuelle, pour toutes les prestations, s’entend par année civile
c’est-à-dire la période comprise entre le 1er janvier et le 31 décembre de chaque
année ou lors de la primo adhésion entre la date de prise d’effet de la garantie
et le 31 décembre de l’année. Les pourcentages indiqués dans le tableau des
garanties sont appliqués aux tarifs fixés (base de remboursement = BR, tarif
de convention = TC, tarif de responsabilité = TR, tarif forfaitaire de responsabilité = TFR) par les Régimes Obligatoires d’Assurance Maladie en vigueur au
1er janvier de l’année en cours. Toute évolution des règles de remboursement
des Régimes Obligatoires Français d’Assurance Maladie (CCAM, tarification à
l’activité, baisse de remboursement .) pourra entraîner des modifications de
nos prestations.
Ce délai d’attente est supprimé en cas de présentation d’un certificat de radiation d’une autre complémentaire santé.
La radiation doit dater de moins de 2 mois.
Le plafond annuel* s’applique aux prothèses dentaires, à l’orthodontie et à l’implantologie. La mutuelle continue à rembourser le ticket modérateur malgré le
dépassement du plafond.
O pt i q ue
* Montant accordé tous les deux ans et par personne protégée, dans la limite des
frais réels, sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement
justifié par une évolution de la vue où il s’applique pour les frais exposés pour
l’acquisition d’un équipement par période d’un an. La part du forfait alloué au
remboursement de la monture ne peut excéder 150 €
Siège : Avenir Mutuelle
14, rue Coquillière – 75001 PARIS
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du
Code de la Mutualité. SIREN n° 302 976 592