fiche d`inscription - USMA "Tous les sports pour tous"
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fiche d`inscription - USMA "Tous les sports pour tous"
saison 16 | 17 92 rue du Docteur Bauer 93 400 Saint-Ouen tél. 01 40 11 31 77 fax 01 40 11 35 54 [email protected] usmasport.free.fr USMA Badminton Veuillez vous présenter avec : une photo d’identité, si vous êtes nouvel adhérent un certificat médical d’aptitude à la pratique du badminton un justificatif si vous êtes étudiant ou chômeur un chèque pour régler votre cotisaton annuelle cette fiche d’inscription remplie et signée Tout dossier incomplet ou illisible sera refusé. Réservé à l’association fiche d’inscription Montant de l’adhésion USMA : 62 € sept./juin 45 € sept./juin : étudiants/chômeurs 45 € janv./juin 22 € mars/juin + 16 € avec licence FSGT nom prénom adresse PHOTO D’IDENTITÉ code postal ville tél. fixe mobile courriel date de naissance > personne à prévenir en cas d’urgence nom prénom lien tél. > règlement par chèque uniquement, à l’ordre de l’USMA Badminton n° du chèque nom de la banque titulaire du compte > besoin d’une facture ? non oui, au nom de : > pour nos statistiques J’habite Saint-Ouen Je travaille à Saint-Ouen Choisissez 1 seul “créneau semaine“ parmi les 6 suivants* : Gymnase Tommie Smith 42/44 rue Eugène Berthoud | Saint-Ouen lundi 18 h/20 h lundi 20 h/22 h mercredi 19 h/22 h Gymnase Pablo Néruda 17 rue Salvator Allende | Saint-Ouen lundi 18 h/20 h lundi 20 h/22 h Gymnase Joliot-Curie 8 rue Pierre Curie | Saint-Ouen mercredi 20 h/22 h Vous aurez l’accès libre aux 2 “créneaux week-end” : Gymnase Tommie Smith 42/44 rue Eugène Berthoud | Saint-Ouen > vendredi 20 h/22 h > dimanche 10 h/12 h En adhérant au Club USMA Badminton : *Je m’engage à respecter le “créneau semaine” pour lequel je me suis inscrit et à ne pas venir aux autres ”créneaux semaine”. Seuls les responsables de créneaux, qui sont listés sur la fiche de présence, sont autorisés à venir à plusieurs ”créneaux semaine”. *Je m’engage à me présenter obligatoirement en tenue de sport et à effectuer l’échauffement collectif ou individuel. J’autorise l’USMA Badminton à disposer de mon image dans le respect de la loi (art. 226-8 du Code Pénal). Les photos sur lesquelles vous apparaîtrez sont suceptibles de servir à la promotion du Club (affiches, site Internet, page Facebook, etc.). fait à Saint-Ouen, le signature * obligatoire *Je m’engage à signaler ma présence au début de chacun de mes entraînements sur la liste prévue à cet effet.