Ostéolyse : classification de LODWICK
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Ostéolyse : classification de LODWICK
TUMEURS OSSEUSES BENIGNES TB: prolifération bénigne des cellules osseuses Intérêt: apport radiographique important dans le diagnostic des tumeurs osseuses, en particulier de la radiographie standard Atteinte des différentes lignées cellulaires: ostéogénique, chondrogénique, fibreuse, vasculaire… les lésions « pseudo-tumorales » de présentation clinique et radiologique très évocatrice d’une tumeur. CLASSIFICATION Origine Tumeurs bénignes/ pseudotumeurs Ostéogénique Ostéome ostéoïde ++ Ostéome Ostéoblastome Ilôt condensant bénin Chondrogénique Ostéochondrome +++ Chondrome + Chondroblastome Fibrome chondromyxoïde Lacune fibreuse corticale ++ Fibrome non ossifiant ++ Desmoïde périosté Dysplasie fibreuse Fibreuse Hématologique Granulome éosinophile ++ (Histyocytose Langerhansienne ) Inconnue Tumeur à cellules géantes Kyste osseux essentiel + Kyste osseux anévrysmal Vasculaire Hémangiome Autres Kyste épidermoïde + RADIOGRAPHIE STANDARD Excellent examen de débrouillage lésion bénigne/ lésion maligne Permet parfois le diagnostic étiologique Clichés d’excellente qualité. Clichés centrés, incidences orthogonales. ETUDE ANALYTIQUE 9 critères à analyser devant une tumeur osseuse: 1. Age du patient 2. Localisation 3. Taille 4. Nature de la lésion: ostéolytique ou ostéocondensante ou mixte 5. Matrice 6. Etat de la corticale 7. Réaction périostée 8. Extension aux tissus mous 9. Etat de l’os voisin et à distance ETUDE ANALYTIQUE 1. L’âge Peut donner une orientation diagnostic : Tumeurs bénignes Avant puberté : kyste essentiel, fibrome non ossifiant Tumeurs malignes Avant 5 ans : presque toujours une métastase de neuroblastome 5 et 25 ans : ostéosarcome ou sarcome d’Ewing Plus de 40 ans : métastase ou myélome 2. Localisation Le type d’os atteint : os long, court ou plat Le siège dans le plan longitudinal : Métaphyse Epiphyse Diaphyse Le siège dans le plan axial : cortical, intra spongieux, cortico-médullaire ou juxta corticale 3. La taille Une taille supérieure à 6 cm oriente vers la malignité (critère non formel) ETUDE ANALYTIQUE 4. Nature de la lésion Ostéolyse : classification de LODWICK TYPE I : OSTÉOLYSE GÉOGRAPHIQUE Lacune osseuse dont les contours arrondis ou lobulés Type I A : Avec sclérose marginale, les bords de la plage d’ostéolyse sont marqués par un liseré dense de condensation. Lésion lentement évolutive. Type I B : Ostéolyse géographique, à bords nets, sans sclérose marginale à l’« emporte-pièce ». Ce type d’image correspond donc à une lésion d’évolutivité moyenne. Type I C : Ostéolyse géographique à bords mal définis. Lésion rapidement évolutive, agressive. TYPE II : OSTÉOLYSE « MITÉE » Petites lacunes rondes, ovales ou à bords déchiquetés, confluentes en plages à bords flous. Aspect : tricot « mangé par les mites ». Lésion agressive. TYPE III: OSTÉOLYSE PERMÉATIVE OU PONCTUÉE Petites images lacunaires, rondes ou ovales, à bords flous. Aspect feuilleté de la corticale. Extension aux parties molles. Lésion très agressive. ETUDE ANALYTIQUE 4. Nature de la lésion Ostéolyse : classification de LODWICK Critères de LODWICK Tumeurs bénignes/ pseudotumeurs Ostéolyse géographique type IA Kyste osseux essentiel Kyste osseux anévrysmal Lacune corticale fibreuse Dysplasie fibreuse Chondrome Chondroblastome Fibrome chondromyxoïde Granulome éosinophile Ostéolyse géographique type IB Kyste osseux essentiel Kyste osseux anévrysmal Lacune corticale fibreuse Dysplasie fibreuse Chondrome Fibrome chondromyxoïde Granulome éosinophile Tumeur à cellules géantes Ostéolyse géographique type IC Granulome éosinophile ETUDE ANALYTIQUE 4. Nature de la lésion • Ostéolyse : classification de LODWICK • Ostéocondensation : Mécanismes isolés ou associés peuvent provoquer une condensation : Réponse de l’os sain par stimulation ostéoblastique : ostéosclérose périlésionnelle Matrice tumorale ossifiante (ilôts condensants bénins, ostéome ostéoïde, ostéome) • Processus Mixte Association anarchique de zones ostéolytique et ostéocondensante (processus évolutif malin) ??? Ostéolyse géographique entourée d'une plage de condensation plus ou moins étendue. Une lésion lentement progressive (ostéome ostéoïde, ostéoblastome,). ETUDE ANALYTIQUE 5. Matrice Substance fondamentale produite par les cellules du tissu conjonctif de nature ostéoïde, chondroïde ou collagène. Les matrices fibreuse, graisseuse, kystique témoignent d’une lésion bénigne Matrice osseuse: Aspect en verre « dépoli » Matrice ossifiante Calcifications ostéogènes Matrice cartilagineuse Architecture lobulaire (IRM) Calcifications (RX + TDM) Ponctuées / Floconneuses / Arciformes / Annulaires Matrice graisseuse Matrice kystique ETUDE ANALYTIQUE 6. Etat de la corticale Peut être: Respectée Amincie Rompue Soufflée ETUDE ANALYTIQUE 7. Réaction périostée intensité dépendante de la rapidité évolutive de la tumeur Régulière ou irrégulière Continue Unilamellaire Plurilamellaire Compacte Spiculée Discontinue Le triangle de Codman ETUDE ANALYTIQUE 7. Réaction périostée Réaction périostée Tumeurs bénignes/ pseudotumeurs Unilamellaire épaisse Ostéome ostéoïde Granulome éosinophile Ostéomyélite Granulome éosinophile Tumeur maligne Hémopathie Hématome sous-périosté Ostéomyélite Plurilamellaire ou unilamellaire fine Appositions spiculaires Discontinue Tumeur maligne Ostéomyélite Cal hypertrophique Tumeur maligne Granulome éosinophile Hématome sous-périosté Ostéomyélite BENIGNITE Vs MALIGNITE Limites Sièges ± Taille ± Ostéolyse Réaction périostée Tm. BENIGNES Tm. MALIGNES Régulières, nettes, ± condensées Épiphyse < 3 cm Géographique IA Mal définies Extension Pleine Unilaméllaire Continue Limitée Évolution lente Méta-diaphysaire > 6 cm Géographique IC Mitée Perméative Interrompue Triangle de Codman Spiculée Cavité médullaire Rupture corticale Parties molles rapide DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE Au niveau des os longs, le siège diaphysaire, métaphysaire ou épiphysaire donne des orientations diagnostiques. Métaphyses Tumeurs cartilagineuses Kystes Fibromes non ossifiants Épiphyses Chondroblastomes Chondrosarcome à cellules claires Tumeurs à cellules géantes Kyste synovial ou mucoïde Diaphyses Dysplasies fibreuses, adamantinomes, ostéomes ostéoïdes, Sarcome d’Ewing DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE Granulome eosinophile TCG Hémangiome Lipome Dysplasie fibreuse Ostéome ostéoide Ostéoblastome Kyste anevrysmal Ostéochondrome Kyste essentiel SCANNER Analyse le périoste et la matrice osseuse La matrice: Etudie la densité L’aspect des lésions. Degré de vascularisation Guide les gestes thérapeutiques Meilleure visualisation des calcifications d’une matrice cartilagineuse : Granulaires, floconneuses, annulaires et arciformes. IRM Non systématique En complément Difficulté diagnostique ou opératoire (pédicule vasculo-nerveux, plaque de croissance) T1 - T1 annulation du signal de la graisse,+gado -T2 OSTEOME OSTEOIDE Fréquence : 12% des TB Age et sexe : 10-30 ans ; 3H/F Clinique : douleur ++ nocturne, sensible aux salicylés, scoliose raide et douloureuse. Siège : Diaphyse d’os long (fémur et tibia) +++ Histologie : Nidus central très vascularisé avec réaction ostéocondensante environnante. Radio : Rachis (arc postérieur) Petite lacune (nidus) bien limitée, homogène, ronde ou ovalaire, entourée d’une zone d’ostéocondensation (réactionnelle) à bords flous. Parfois calcifications au sein du nidus. TDM : Nidus : petite zone hypodense arrondie, calcifications punctiformes++, ostéocondensation réactionnelle de la corticale. Rehaussement intense nidus (hypervasculaire) Parfois: infiltration oedémateuse musculaire ou médullaire. TDM : utile repérage préopératoire et guidage résection percutanée. OSTEOME OSTEOIDE IRM : Nidus : signal variable Hypo T1, Hyper T2 ou Hypo T1, HypoS T2 Injection de gadolinium : Caractère hypervascularisé du nidus Sclérose périphérique réactionnelle : Hypo T1 et T2 Oedème périlésionnel : Hypo T1, hyper T2 Diagnostic différentiel: - L’ostéoblastome - L’abcés de Brodie - L’ostéomyélite chronique - Les arthropathies : arthrite, algodystrophie. - Processus infectieux DYSPLASIE FIBREUSE Déformation: incurvation antérieure du tibia ou du péroné ou fracture pathologique Age: <10 ans Pas d’atteinte des parties molles Pas de réaction périostée Evolution lente, régression spontanée Transformation en + de 10 ans en adamantinome des os longs Côtes, face (maxillaires), crâne (os frontal, sphénoïde et ethmoïde), fémur Lacune intracorticale associant des zones pseudokystiques et des remaniements en verre dépoli LACUNE CORTICALE METAPHYSAIRE (CORTICAL DEFECT) Très fréquente, enfant ++, asymptomatique. Siège: métaphyse des os longs. Aspect radiologique : lacune homogène, corticale, <1cm FIBROME NON OSSIFIANT Proche du cortical défect mais : Sujet plus âgé Taille plus grande Aspect plutôt trabéculaire. FIBROME CHONDROMYXOIDE Tumeur cartilagineuse très rare Age : 2ème et 3ème décennie Siège : Métaphyse d'un os long du membre inférieur, genou, main, pieds, bassin. Radio : Ostéolyse géographique arrondie ou polylobée Cernée d'un liseré dense Contenant des cloisons osseuses Et rarement des calcifications Excentrée et Souffle la corticale OSTEOBLASTOME "ostéome ostéoïde géant" sup à 2 cm. Age: 2ème et 3ème décennies. Sexe : 2H / 1F. Clinique : moins douloureux que l'ostéome ostéoïde et la scoliose est plus rare. Siège : Rachis (arc postérieur, lombaire ++) - Fémur – Tibia - Humérus (diaphyse ou métaphyse) - Voûte du crâne - Face – Mandibule - Mains et Pieds. Radio : ostéolyse ou condensation. lorsque la lésion souffle la corticale, le scanner ++ Cémentoblastome : lésion ossifiée entourée d'un halo radiotransparent (mandibule). Voûte du crâne : lacune contenant une calcification centrale. CHONDROME / ENCHONDROME Histologie : TB, tissu cartilagineux, 12 % des tumeurs bénignes. Age et sexe : 10-40 ans, 1H/F Siège : Mains (métacarpo-phalangienne)++ Métaphyses des os longs Pieds - Cotes. Clinique : asymptomatique ou tuméfaction ou fracture pathologique. Radio : Lacune centro-osseuse. Arrondie, bien limitée, <5cm Lobulée ou cernée par un liseré dense. Peut souffler la corticale. TDM : calcifications EXOSTOSE / OSTEOCHONDROME Histologie : tissus osseux mature en continuité avec l’os sain recouvert d’une coiffe cartilagineuse. Age sexe : enfant, 1H/F Siège : métaphyse des os longs, ceintures, côtes, vertèbre (arc antérieur). Clinique : asymptomatique, tuméfaction, douleur. Peut être pédiculée ou sessile. Risque de dégénérescence +++. Radio : Excroissance osseuse. En continuité avec le reste de l’os. Surmontée d’une coiffe cartilagineuse radiotransparente. Présence de calcifications de type cartilagineux. KYSTE OSSEUX SOLITAIRE Kyste à paroi fine contenant un liquide clair ou hémorragique Fréquent : Enfant +++ Asymptomatique, parfois fracture pathologique. Siège aux métaphyses des os longs (humérus+). Radio Ostéolyse avec des cloisons Localisation : métaphysaire, centrale. Au contact du cartilage de conjugaison. Parfois soufflure corticale Pas de réaction périostée. Aspect typique, pas besoin d’autres examens. KYSTE ANEVRYSMAL Plusieurs cavités communicantes de contenu sanguin. Fréquence : 1O% des TB Age et sexe : 10-30 ans, 1H/1F Clinique : douleur modérée Siège : tous les os surtout Métaphyse des os longs Rachis (arc postérieur) RADIO Ostéolyse avec des cloisons et soufflant la corticale. TDM et IRM : Niveau liquide /liquide CAT : Bilan plus complet (TDM et/ou IRM) avec biopsie. CHONDROBLASTOME Tumeur cartilagineuse rare Siège : épiphysaire et métaphyso-épiphysaire Age : 5 et 25 ans Sexe: 2H / 1F. Clinique évocatrice : Très inflammatoire : douleurs para-articulaires, sourdes, nocturnes et diurnes Radio Lacune bien limitée, cernée d'un fin liseré dense. Contient des calcifications . Peut souffler la corticale. TDM analyse: Calcifications intralésionnelles, L'état des corticales amincies Le siège de la tumeur par rapport au cartilage de croissance. TUMEUR A CELLULES GEANTES Tumeur à agressivité locale avec potentiel de dégénérescence maligne. Problème de récidive. Age : 20-40 ans Clinique : douleur, tuméfaction Siège : métaphyso-épiphysaire des os longs +++ (tous les os). RADIO Standard : Ostéolyse à limites nettes parfois floues. Cloisonnée, excentrée, soufflant la corticale. TDM et IRM : Recherche de signes de malignité. Bilan avant biopsie et traitement chirurgical. OSTEOME Prolifération de tissu osseux dense normal. Age et sexe : tous les âges : 30-50 ans, 2H/F Asymptomatique, Siège : - Sinus (frontal, ethmoïdal…) - Os de la voûte du crâne : frontal Radio : Opacité bien limitée, Dense Homogène Ronde ou polylobée, Taille < 2cm. ANGIOME Lésion vasculaire bénigne : tumeur ou malformation ? Fréquente, 40-50 ans, 1H/2F Siège: Rachis +++ Clinique : asymptomatique parfois tuméfaction et signes compressifs (forme agressive). Radio Standard : vertèbre d’aspect déminéralisé et trabéculé « grillagé ». TDM et IRM : Forme agressive : extension endocanalaire. GRANULOME ÉOSINOPHILE Siège : -crâne, extrémités proximales fémur et humérus +++. -bassin, rachis, côtes et diaphyses os longs ++ -tout le squelette+. Aspect radiologique est très variable, réalisant une image lytique parfois associée à une réaction périostée en lamelles. Au rachis, l’image de vertebra plana est typique. COMPARATIFS OSTEOME OSTEOÎDE OSTEOBLASTOME TAILLE < 2 cm ♂: 1er-2ème DECADE SEX RATIO= 3-4 /1 RACHIS LOMBAIRE : ISTHME RADIOGRAPHIE SCOLIOSE PERIOSTOSE REACTIONNELLE SCINTI HYPERFIXATION TDM+++ NIDUS HYPODENSE CALCIFICATIONS IRM T1: HYPO-ISO T2: HYPER REHAUSSEMENT TAILLE > 2 cm ♂: 2nde 3ème DECADE SEX RATIO= 2/1 RACHIS LOMBAIRE: PEDICULES, LAMES RADIOGRAPHIE-TDM SOUFFLURE CALCIFICATIONS PERIOSTOSE MODEREE IRM T1: HYPO-ISO T2: HYPER REHAUSSEMENT EXTENSION PARTIES MOLLES ESPACE EPIDURAL COMPARATIFS Hémangiome Vertébral Asymp Hémangiome Vertébral Symp RADIOGRAPHIE-TDM Vertèbre « peignée » ou en « nid d’abeille ». Corticale indemne, Pédicules et parties molles respectés. Ostéolyse limitée hypodense (graisse+++) avec trabécules osseux épaissis. Contraste (-) IRM Image ronde. Hyper T1 Hyper T2 Gado (-) RADIOGRAPHIE-TDM Aspect en « rayon de miel » irrégulier. Zones lytiques + étendues. Corticale soufflée, lysée. Atteinte concomittante arc postérieur. Extension épidurale et parties molles fréquente. Contraste (+) IRM Hypo T1 Hyper T2 Gado (+) Extension épidurale et compression médullaire Angio Blush vasculaire vertèbre, parties molles, espace épidural. Lacs sanguins. Embolisation (+) Angio Négatif