Canal Carpien - technique Endoscopique

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Chirurgie endoscopique
du canal carpien
D. Fontes, P. Roure
Environ 80 000 interventions du canal
carpien sont pratiquées par an en France.
Entre 0,1 % et 1 % de la population générale développera un syndrome du canal
carpien. Le développement de cette pathologie est multifactoriel : meilleure connaissance et diagnostic de cette pathologie,
allongement de l’espérance de vie, facteurs
professionnels et socio-économiques.
Notions historiques
Période classique
James Paget réalise en 1854 la première décompression du nerf médian au
cours d’une fracture. Sir James Learmonth
réalise en 1933 la première description de
la section du ligament transverse du carpe.
Georges Phalen publie en 1966 654 cas en
17 ans avec beaucoup de complications.
Développement des techniques
endoscopiques
En 1987, Okutsu développe un système
à une voie d’abord au moyen d’un tube plastique translucide “fait main” “single portal”
(jamais commercialisé). En 1989, James
Chow développe un système à double voie
d’abord. En 1991 John Agee développe un
système à une seule voie (3M Co. puis
MicroAire Co.). En 1993 apparaît la technique à une seule voie de Menon (Linvatec).
Principe du traitement
chirurgical
Le principe du traitement chirurgical
est la décompression du nerf médian en
sectionnant le rétinaculum des fléchisseurs (fig. 1). Quelle que soit la technique,
la préparation locale doit répondre aux
normes de détersion et de préparation de
la chirurgie orthopédique. En l’absence de
contre-indication, une hospitalisation
ambulatoire est la règle. L’intervention
peut être menée sous anesthésie locale
pure pour la technique ouverte ou miniopen. En revanche, ce type d’anesthésie
n’est pas recommandé pour une neurolyse
endoscopique, en raison de l’infiltration
tissulaire qu’elle occasionne, ainsi que la
modification des repères anatomiques. On
préfère donc une anesthésie locorégionale
et l’utilisation d’un garrot pneumatique.
Il existe schématiquement 3 techniques chirurgicales actuelles : 1) la chirurgie
traditionnelle à ciel ouvert ; 2) les techniques “Mini open” ; et 3) les interventions
endoscopiques :
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- Technique Chow (double voie),
- Technique Agee (voie unique, incision
axiale),
- Technique Menon (voie unique incision
parallèle à l’optique).
Technique à double voie de Chow
Deux voies d’abord sont nécessaires,
l’ouverture ligamentaire se faisant sur un
même axe en va-et-vient. Le poignet est
installé en hyperextension. Les repères
anatomiques de la voie proximale sont
situés 1 cm en dehors et proximalement
par rapport au pisiforme. On réalise un
court abord de 1 cm de long avec ouverture du ligament carpi volare. Le point
d’abord distal se situe sur la médiatrice de
l’angle tracé entre le 3e espace interdigital
et la tangente au pouce en abduction
maximale (fig. 2). La technique originale
Fig. 1 : Ouverture du rétinaculum
des fléchisseurs, but de toutes les
techniques.
B
2
A
Fig. 2 : Technique de Chow.
A) Repérage du point distal.
B) Matériel nécessaire.
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insiste sur le nécessaire contrôle du pédicule ulnaire, afin d’éviter une introduction
dans la loge de Guyon ainsi que la rétraction des tendons fléchisseurs. L’ouverture
du rétinaculum se fait par l’utilisation de
couteaux en va-et-vient sous contrôle optique permanent (fig. 3).
Les suites opératoires habituelles sont
les suivantes : disparition rapide des paresthésies, retour au travail entre 4 semaines
et 2 mois, pas de travail en force avant le
1er mois, récupération progressive de la
force nécessitant parfois 6 mois, persistance de douleurs fréquentes dans la
paume de la main.
Fig. 3 : Ouverture du rétinaculum des
fléchisseurs en co-axial et va-et-vient.
3
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Fig. 4 : Matériel nécessaire à la technique selon Agee (MicroAire Co).
Technique à simple voie d’Agee
Elle nécessite d’utiliser un matériel
spécifique (fig. 4) (pièce à main type “pistolet”, endoscope miniaturisé à source de
lumière inversée par rapport aux endoscopes classiques, couteau à usage unique,
minirugine et dilatateurs).
4
L’installation ne doit pas comporter
d’hyperextension excessive. Un court
abord horizontal est réalisé dans un pli distal “à cheval”sur la saillie du long palmaire
en débordant d’un cm sur son versant
ulnaire (fig. 5). Le ligament carpi volare,
prolongeant le rétinaculum proximalement, est ouvert prudemment. On rugine,
en extrabursal, la face profonde du rétinaculum des fléchisseurs, en cherchant la
sensation caractéristique d’accrochage des
fibres transversales. Le canal carpien est
dilaté aux bougies. L’hamulus de l’hamatum est repéré en se dirigeant vers la base
du 4e doigt. Le couteau, solidarisé au pistolet, est introduit et le rétinaculum est sectionné de distal en proximal sous contrôle
visuel permanent, en s’assurant de l’ouverture parallèle du rétinaculum qui doit
s’écarter de la largeur de l’ancillaire sans
laisser une pointe distale en V. On vérifie
l’intérieur du canal carpien et l’aspect du
nerf médian. La fermeture est assurée par
un Steristrip® ou un point de suture.
Aucune immobilisation n’est nécessaire.
Les suites sont identiques à la technique précédente, sans laisser de douleurs
cicatricielles palmaires.
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Fig. 5 : Différents temps de la technique à une voie d’Agee (MicroAire Co).
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Fig. 6 : Technique de Menon ou dérivées.
Complications des différentes
techniques, comparées à
celles des techniques à “ciel
ouvert”
Technique de Menon ou dérivés
6
Elle consiste en l’utilisation d’une
canule double permettant une introduction simultanée mais parallèle d’une optique et d’un couteau rétrograde (fig. 6).
Les taux de complications sont très
variables selon les séries mais, si l’on se
réfère à la méta-analyse parue en septembre 2006 dans Arthroscopy [4], il semble
exister une différence significative entre
techniques à ciel ouvert et techniques
endoscopiques, à l’avantage de ces dernières qui ne comportent que 0,19 % de complications (lésion nerveuse, tendineuse ou
artérielle, infection), alors qu’on trouve
0,49 % de complications de ce type pour la
chirurgie ouverte avec une différence
significative (p < 0,005 ; 2-tailed Fisher
exact test). L’argument d’une prise de risque supplémentaire lors du choix pour
une technique mini-invasive sous contrôle
optique ne tient donc plus. Plusieurs types
de complications de gravité variable peuvent être observés.
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Complications peropératoires
Il peut s’agir de :
- Complications neurologiques : lésion du
nerf médian (section partielle, voire
totale), du rameau moteur thénarien
(notamment dans sa variante intraligamentaire), des rameaux superficiels
(surtout relatées dans la technique du
“mini-open”) ;
- Complications vasculaires : lésion de l’arcade palmaire superficielle ;
- Complications tendineuses : lésion des tendons fléchisseurs ;
- Problèmes techniques : pannes techniques
pouvant compliquer, voire rendre impossible une technique endoscopique, obligeant ainsi à convertir l’intervention en
une technique autre.
Complications postopératoires
Il peut s’agir de :
- Ouverture incomplète du rétinaculum
(mini-open ou endoscopie dans la phase
d’apprentissage) ;
- Douleurs cicatricielles palmaires, névromes, cicatrices disgracieuses et adhérentes ;
- Perte de force de poigne ;
- Neuro-algodystrophie (taux moindre
dans les techniques mini-invasives) ;
- Cicatrices hypertrophiques, sources
d’adhérences profondes et de récurrences algiques (apanage des techniques
ouvertes).
Conséquences socio-économiques
Il s’agit de :
- Reprise tardive du travail, dans le cadre
de maladies professionnelles ;
- Changements dans le style de vie personnelle et/ou professionnelle ;
- Conséquences financières.
Contre-indications aux
techniques endoscopiques
Contre-indications définitives
Il s’agit :
- des variations anatomiques (nerfs, muscles ectopiques), mais parfois de découverte peropératoire, conduisant à convertir la technique par une autre voie ;
- d’un syndrome déficitaire aigu : thrombose de l’artère centrale du nerf médian ;
- de difficultés techniques : “Si vous ne
voyez pas, ne coupez pas !”;
- de problèmes techniques, de courbe
d’apprentissage et de formation des chirurgiens juniors ;
- de récidives d’une autre technique
quelle qu’elle soit, en raison des adhérences et de la perte des rapports anatomiques normaux ;
- d’une raideur du poignet pour les techniques à 2 voies qui nécessitent une
hyperextension.
Contre-indications relatives
Il s’agit :
- d’une synovite rhumatismale ou métabolique (polyarthrite rhumatoïde, amylose, etc.) ;
- de patient de très jeune âge : suspicion
d’une anomalie anatomique ?
Conclusion
L’ouverture complète du rétinaculum
des fléchisseurs est le “gold standard” du
traitement chirurgical du syndrome du
canal carpien. L’épineurotomie et la neurolyse associées n’apportent rien au résultat
final, de même que la libération spécifique
du rameau thénarien. En cas de forme idiopathique, la synovectomie n’est pas non
plus déterminante.
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La fonction se normalise habituellement dans un délai de 3 mois après chirurgie endoscopique, alors que les activités de
la vie courante ne sont pénalisées que très
peu de temps (s’alimenter, conduire). Le
retour aux activités professionnelles se fait
en moyenne vers la 3e semaine avec les
variations dues à la lourdeur du travail luimême et au régime de prise en charge. Les
activités sportives manuelles sont reprises
habituellement autour du deuxième mois.
En fait, seule est sûre une technique
que
l’on
maîtrise
parfaitement.
L’endoscopie nécessite une formation anatomique au travers d’ateliers, mais elle se
prête bien à l’apprentissage technique de
nos plus jeunes collègues grâce à la vidéochirurgie. Elle est d’un intérêt certain pour
le patient et comporte de réels avantages
d’ordre socio-économiques.
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