Prévention des manœuvres instrumentales à l`accouchement

Prévention des complications
des manœuvres instrumentales
à l’accouchement
Bernard BAILLEUX 15/05/2008
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11% d’extractions instrumentales
« Assistance à la naissance d’un enfant vivant par les voies
naturelles au moyen d’un instrument adapté »
• Forceps
• Ventouses (vacuum extractor)
• Spatules de Thierry
Augmentation du taux de Césariennes / diminution du
taux d’extractions instrumentales
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Extractions instrumentales
indications
• FŒTALES:
Souffrance fœtale avérée (RCF, PH-lactatémie au scalp)
Prématurité et RCIU
• MATERNELLES:
Non obstétricales: pathologies maternelles contre indiquant les efforts expulsifs.
Obstétricales: « arrêt de progression de la présentation engagée »
(RPC du CNGOF : 30 min. d’efforts expulsifs)
- de causes fœtales: dystocie de variété et d’orientation, macrosomie,
- de cause pelvienne: dystocie du détroit moyen
- d’origine maternelle: épuisement, agitation, efforts expulsifs inefficaces ..
- d’origine iatrogène: analgésie péridurale et rachi, utérus cicatriciel …
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Conditions générales d’application
des extractions instrumentales:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Consentement éclairé de la parturiente
Vessie vide
Poche des eaux rompue
Dilatation complète
Tête engagée: TV , diagnostic et niveau d’engagement ++
Variété de position connue: TV- coté du dos - écho
Degrés de flexion: TV, fontanelles sutures
Force de traction limitée aux efforts expulsifs
Respect des axes de traction: position parturiente/obstétricien
Temps d’extraction limité: renoncement …
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FORCEPS
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Les types de Forceps
• A branches croisées: Tarnier, Simpson, Kielland,
Pajot
• A branches parallèles: Démelin 8 , Suzor
• Système de traction associé:
- tracteur métallique du Tarnier
- lacs du Démelin
- absent : Pajot, Kielland ..
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entablure
manches
tigelles
cuillères
tracteur
Forceps de Tarnier à branches croisées avec tracteur métallique
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Forceps de Suzor à branches parallèles
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Le Forceps est un instrument de:
•
•
•
•
Préhension
Traction
Rotation
Déflexion
F
… sous Péri/rachi, AG, rien ?
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Forceps et rotations
• Les antérieurs: 45° en OP ++
• Les postérieurs: 135° en OP ou 45° en OS ?
-
grandes rotations peu recommandées mais …
Flexion/rotation au doigt ++ (9/10)
rester en OS mais…aggravation de la déflexion
ventouse de flexion/rotation ?
• Les transversales: ??
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Cas particuliers
• Siège et tête dernière
• Face engagée en mento-pubienne
• (Césarienne)
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L’échec de forceps
• De pose des cuillères
• De rotation
• De descente
• Insister ? Jusqu’où ?
• Changer d’instrument ??
• Renoncer ?
… disproportion fœto pelvienne ?
… expérience de l’opérateur ++
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Forceps:
lésions maternelles
• Complications
immédiates:
- Plaies vaginales, thrombus,
- Plaies vésicales
- Plaies cervicales ou utérines
- Plaies périnéales, anales et
rectales
• Complications
secondaires:
•
•
•
•
•
•
Prévention:
Vessie vide
Bonne technique de pose
Éviter les rotations forcées
Dilatation complète
Épisiotomie systématique ?
Examen soigneux et réparation
- fistules urinaires et digestives
- Incontinence
- dyspareunie
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Forceps
complications néo natales
• Ecchymoses et blessures
cutanées
• Céphalhématome, hématome
sous cutané,
• Paralysie faciale
• Lésions oculaires
• Plexus brachial
• Fracture du crane, embarrure
• Hémorragies extra ou sous
durales, cérébrales
•
•
•
•
•
Prévention
Technique de pose
Symétrie des prises
Absence de « godillage »
et traction constante
Respect des axes
Limitation des forces
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Ventouse obstétricale ou
vacuum extractor
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Les types de ventouse
obstétricale
• Ventouses métalliques:
- à traction et aspiration centrales: ventouse de Malmström 1954
- à aspiration latérale : Minicup de Drapier, Bird, O’Neil …
• Ventouses en plastique: Party
• Ventouses souples en silicone: Kiwi, Mityvac, etc…
• Système d’aspiration: électrique à manomètre ou manuel
… application sur le scalp fœtal: le « chignon »
… dépression en 2 temps: 200 mb puis 800 mb maxi
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Tuyau central d’aspiration
et de traction
Cupules métalliques
Ventouse de Malmström
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Ventouse Minicup type Drapier Faure
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Ventouses en silicone
Mityvac
Kiwi
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La ventouse est un instrument de:
• Flexion, amoindrissement ++
• Orientation
…et par conséquence :
• de rotation sur les RA ++
• de descente
• de dégagement
…s’appuyant sur les connaissances de la mécanique obstétricale.
… ce n’est pas un instrument de traction directe!
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Théorie du bras de levier
et du plancher pelvien
Position de la cupule ++
Le plus près possible de l’occiput
Axe de traction
de départ
Rôle des RA et
des efforts expulsifs
Axe de flexion
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Ventouse: parfaite connaissance de la variété de position,
respect de la position de la cupule et des axes de traction de départ
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Cas particuliers
• Siége ? ?
• Prématurité > 34 SA
• (Césarienne)
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Ventouses
contre indications propres
•
•
•
•
•
Prématurité avant 34 SA.
Présentations autre que céphalique fléchie.
Bosse sérosanguine importante.
Fœtus à risque hémorragique.
Parturiente sous AG ++ (60% de la force nécessaire vient
des efforts expulsifs)
NB: les prélèvements au scalp ne sont pas des CI
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L’échec de ventouse
• Mauvaise position: déflexion
• Lâchages successifs de prise
( >3…)
• Après 10 à 15’
• Absence de coopération de la
parturiente
•
•
•
•
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Mauvaise indication ?
Insister ?
Passer au Forceps ??
Renoncer?
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Lésions maternelles
• Spécifiques:
plaies cervicales et vaginales pincées dans la
ventouse …
• Non spécifiques:
périné et sphincters …
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Lésions fœtales
•
•
•
•
•
•
Excoriations du cuir chevelu
Bosse sérosanguine: durée de pose
Céphalhématome: 23% après plus de 10’de pose
Hémorragies rétiniennes
Fractures du crane: effet levier (v. de Malmström)
Lésions cérébro-méningées: SFA et traumatisme de la
ventouse
• hématome diffus du cuir chevelu: 0,2% - rupture de la
veine de Santori - gravité ++ Réa ++ 20% de mortalité
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Spatules de Thierry
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Spatules de Thierry
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Prévention des accidents des
extractions instrumentales
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Prévention des accidents:
repérage des facteurs de risques de dystocie
• Les disproportions fœto-pelviennes: pelvimétrie ?
estimation de poids fœtal ?
« tout accouchement est une confrontation céphalo pelvienne »
• La pathologie de la grossesse: diabéte et macrosomie,
terme dépassé, RCIU, préma
• Le déroulement du travail:+++
déclenchement,
dystocie de dilatation en 2éme partie, difficulté à l’engagement,
les postérieures mal fléchies, anomalies du RCF, etc…
• Extractions difficiles: en salle de césarienne ? en présence
de l’anesthésiste et du pédiatre.
• L’expérience personnelle
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Prévention des accidents:
précautions d’emploi
• Se former ? … difficulté du compagnonnage et transmission
d’un savoir faire ++
• Réflexion, calme et délicatesse dans la gestuelle
• Forceps ou ventouse ? utiliser l’instrument avec lequel on est
le plus à l’aise …
•
•
•
•
Vérifier le matériel !
Ne pas changer d’instrument en cas d’échec ++
Respect de la mécanique obstétricale ++
Respect des conditions d’application …
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Conditions générales d’application
CONNAISSANCE ET RESPECT DE LA
MECANIQUE OBSTETRICALE
•
•
•
•
•
•
•
Poche des eaux rompue
DILATATION COMPLETE ++
TETE ENGAGEE +++
VARIETE DE POSITION CONNUE et degrés de flexion
FORCE DE TRACTION LIMITEE aux efforts expulsifs
RESPECT DES AXES DE TRACTION
TEMPS D’EXTRACTION LIMITE … ventouse 15’
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IL N’Y A PAS DE HONTE A
SAVOIR HUMBLEMENT
RENONCER
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