apport de l`echographie dans le diagnostic de la tuberculose

APPORT DE L’ECHOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC
DE LA TUBERCULOSE PERITONEALE ASCITIQUE
N’DRI K. (1), GBAZI G.C. (1), KONAN A. (1), KOUADIO P. (1), KOFFI N. (2), N’DRI N. (3)), ABBY B.C. (1)
RESUME
Dans cette étude rétrospective de 24 dossiers de malades porteurs d’une tuberculose péritonéale ascitique,
les auteurs se proposent d’analyser les images échographiques : l’ascite, les filaments intra ascitiques, les
anomalies sous pariétales, les ganglions et les aspects
des anses intestinales.
Ils apprécient leur corrélation avec les images laparoscopiques et définissent l’apport de l’échographie dans
le diagnostic de la tuberculose péritonéale ascitique.
Mots-clés : Ascite, Tuberculose péritonéale,
échographie.
SUMMARY
In this retrospective study of 24 patient’s case history
(concerned with peritoneal tuberculosis with ascitis)
Authors suggest to analyse the echographic pictures :
ascitis itself, Intra ascitic filaments, abnormalities of
inside abdominal wall, nodes and aspects of bowl
coves.
They appreciate their relation with laparo s c o p y
findings and define the contribution of echography for
diagnosis of peritoneal tuberculosis with ascitis.
Key words : Ascite, peritoneal tuberculosis,
echography.
INTRODUCTION
L’ascite est un signe fréquent de diverses affections dont la
tuberculose péritonéale encore fréquente en Afrique noire
(3, 4, 7, 11).
Le péritoine occupe la 2ème place dans les localisations de
la tuberculose après la plèvre et les poumons (10). Son
diagnostic clinique est difficile du fait du polymorphisme
des signes. Ce qui confère un rôle important aux examens
paracliniques comme la laparoscopie et dans une certaine
mesure l’échographie.
Dans ce travail rétrospectif, nous voulons relever les signes
échographiques et apprécier l’apport de cet examen dans le
diagnostic de la tuberculose péritonéale ascitique.
MATERIEL ET METHODES
Dans cette étude rétrospective, ont été revus. 41 dossiers de
malades ascitiques hospitalisés dans les services de gastroentérologie de pneumologie et de pédiatrie de Janvier 1989
à Décembre 1991 porteurs d’une tuberculose péritonéale
ou supposés telle, à l’examen échographique.
Vingt-huit dossiers ont été retenus.
- 25 malades ont subi un examen échographique puis une
laparoscopie ;
- Deux enfants de pédiatrie ont bénéficié d’un examen
échographique et d’un examen cytologique de liquide
d’ascite ;
- La biopsie du péritoine sous laparoscopie a été réalisée
chez un seul patient ;
- Chez un malade, la tuberculose pleurale était connue et
traitée ; L’examen échographique fait pour distension
abdominale révèle une péricardite et l’ascite. La laparoscopie n’a donc pas été faite.
Les examens échographiques ont été réalisés par deux
médecins de radiologie à l’aide d’un échographe (RT 2800)
muni de deux sondes, une à barrette de 7,5 MHZ et l’autre
courbe de 5 MHZ.
Ils sont précédés par la recherche des signes cliniques soit
à la lecture de dossier soit à l’examen clinique. Les signes
les plus fréquemment observés sont : l’ascite (chez tous les
malades), l’amaigrissement, la fièvre, les douleurs abdominales, l’asthénie, les troubles du transit (constipation).
RESULTATS
Les signes échographiques observés associés aux signes
cliniques ont permis de porter le diagnostic de tuberculose
1 - Service de Radiologie (Prof. ABBY B.C.) - CHU de Cocody
2 - Service de Pneumologie - CHU de Cocody
3 - Service de Gastro-entérologie - CHU de Cocody
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (8/9)
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N’DRI K., GBAZI G.C , KONAN A, KOUADIO P. , KOFFI N. , N’DRI N., ABBY B.C.
péritonéale dans 26 cas.
- Dans 21 cas, ce résultat concorde avec celui de la laparoscopie.
- Pour le cas de la localisation pleurale connue, la laparoscopie n’a pas été faite, l’ascite a été considérée comme
tuberculeuse.
- Dans 2 cas la laparoscopie trouve un lymphome non
hodgkinien et une cirrhose décompensée.
- Dans 2 autres cas (malades de pédiatrie) l’examen cytologique du liquide d’ascite met en évidence deux cas de
lymphome de Burkitt.
Dans deux cas, le diagnostic de tuberculose péritonéale a
été fait à la laparoscopie alors que l’examen échographique
évoquait une cirrhose.
L’examen cytologique de l’unique prélèvement péritonéal
a confirmé le diagnostic de tuberculose fait à l’échographie
et à la laparoscopie.
Les anomalies sous pariétales
Des épaississements hypoéchogènes (12 cas) (fig.2) allongés mesurant de 0,4 à 1,6 cm d’épaisseur.
Ils sont soit localisés (11 cas) soit diffus (1 cas).
Figure 2
Epaississements hypoéchogènes
sous pariétaux de 1,6 cm d’épaisseur en bande
chez un homme de 46 ans
En définitive, 24 cas ont été retenus comme tuberculeux, et
c’est chez ces malades (13 hommes et 11 femmes) âgés de
16 à 70 ans que nous avons analysé les signes échographiques.
L’ascite : elle est présente dans tous les cas.
Localisation : cloisonnée dans 8 cas (3 fois dans le pelvis,
4 fois dans l’hypochondre droit et un cas non précisé) libre
dans 11 cas, et non précisée dans 5 cas.
Importance : L’abondance variable : faible dans 5 cas,
moyenne dans 8 cas et abondante dans 8 cas.
Au sein de l’ascite on a noté des filaments hyper-échogènes qui sont soit incomplets en battant de cloche 10 cas
(fig.1), soit complets 3 cas reliant les feuillets péritonéaux.
Figure 1 : Filaments intra-ascitiques incomplets
insérés sur le péritoine viscéral
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (8/9)
Des images nodulaires (5 cas) hyperéchogènes (fig.3)
situées sur le péritoine pariétal (2 cas) et viscéral (3 cas).
Figure 3
Nodules hyperéchogènes siègeant
sur le péritoine viscéral
APPORT DE L'ECHOGRAPHIE…
Dans deux cas, on a observé une association d’épaississement sous pariétal et de nodules.
Les ganglions
Figure 4 : Adénopathies abdominales
hypoéchogènes du hile hépatique
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établir, parce qu’il n’existe pas de signes pathognomoniques aux examens cliniques et échographiques. Les différents aspects échographiques se retrouvent dans plusieurs
autres affections.
L’ascite est observée dans les tumeurs malignes (12) primitives ou secondaires du péritoine, dans les hypertensions
portales dont la cirrhose est l’une des causes les plus fréquentes. Dans les cas de tuberculose péritonéale, c’est l’un
des signes les plus observés selon la thèse de Kacou (7), les
différents filaments seraient responsables des adhérences
qui entraînent l’agglutination des anses intestinales. Ils
cloisonnent la cavité péritonéale en loges observées également à la laparoscopie (4).
Ces agglutinations s’observent aussi dans les 2 cas de
maladie de Burkitt de notre série.
Les aspects d’épaississement hypoéchogènes sous pariétaux évoqueraient la tuberculose selon certains auteurs (5,
6) ; mais WEILL et coll (12) les retrouvent dans les carcinoses péritonéales.
La présence de ganglions abdominaux a été notée dans
9 cas. Ce sont des masses hypoéchogènes de formes variables, multiples parfois confluentes (3 cas), un seul cas isolé
d’adénomégalie (mésentérique) a été observé.
Les principaux sièges observés sont mésentériques (7 cas),
péripancréatiques (5 cas), hile hépatique (4 cas), hile splénique (3 cas), aortocave (3 cas). Nous n’avons pas observé
de nécrose et de calcification.
Les anses intestinales
Les anses intestinales étaient agglutinées (11 cas) : dans le
pelvis (4 cas), dans la région péri-ombilicale (2 cas), dans
l’hypochondre gauche (2 cas) et le siège n’est pas précisé
dans 3 cas.
Les calcifications entre les anses intestinales agglutinées
ont été observées chez deux malades.
L’hépatomégalie a été observée dans 2 cas et la splénomégalie dans 4 cas. Dans ces 6 cas, à l’exception d’une
échostructure hétérogène, il n’a pas été observé de signes
particuliers.
Les images nodulaires du péritoine viscéral sont plus difficiles à voir à l’échographie (5 cas dans notre série). Elles
correspondent aux granulations péritonéales vues à la laparoscopie. Elles constituent le signe fondamental pour le
diagnostic laparoscopique (4).
Les filaments, les épaississements sous pariétaux, constituent l’aspect inflammatoire souvent retrouvé à la laparoscopie (5) dans la tuberculose péritonéale.
Les ganglions dans notre série sont plus souvent mésentériques. Ce siège est prédominant également chez IMANI
(6) mais pour certains auteurs (2) on retrouve plus souvent
les ganglions au niveau des hiles hépatique et splénique. Le
siège n’a donc pas une importance diagnostique. Par
contre, selon DAFIRI et Coll. (2), les calcifications ganglionnaires et les adénopathies d’échostructure mixte
seraient d’origine tuberculeuse.
Ces différents signes ne sont donc pas spécifiques de la
tuberculose péritonéale.
DISCUSSION
Le diagnostic de tuberculose péritonéale est difficile à
Pour obtenir ce pourcentage de 76 % de diagnostic échographique, nous les avons associés aux signes cliniques et
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N’DRI K., GBAZI G.C , KONAN A, KOUADIO P. , KOFFI N. , N’DRI N., ABBY B.C.
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avons tenu compte du fait de l’endémicité de la tuberculose
dans notre région.
Mais associés aux signes cliniques, ils permettent une meilleure approche du diagnostic que seules peuvent affirmer la
laparoscopie ou la biopsie du péritoine.
CONCLUSION
Les aspects échographiques observés au cours d’une ascite
ne suffisent pas pour affirmer son origine tuberculeuse.
Réalisé en première intention après l’examen clinique,
l’examen échographique simplifie la démarche diagnostique.
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