FICHE LICENCE Les Canonniers Baseball club de Rochefort

FICHE LICENCE
Les Canonniers Baseball club de Rochefort
Merci de coller
votre photo ici
TITULAIRE DE LA LICENCE
NOM……………………….PRENOM……………………….
NE(E) le .../.../…… LIEU NAISSANCE…………………………..
ADRESSE……………………………………………………………………
CODE POSTAL ………….. VILLE …………………………..………..
TELEPHONE FIXE…………………PORTABLE ………………..…….
EMAIL ………………………………………NATIONALITE………………
NOM ET PRENOM PÈRE ET MERE SI MINEUR
……………………………………………………………………………………….….
.
AUTORISATION
ASSURANCE ET LICENCE
DATE VISITE MEDICALE ………………………..
 BASEBALL 9/14 ans : 90 €
 BASEBALL juniors/séniors : 120 €
 LOISIRS : 80 €
J’autorise le club de baseball à utiliser mon image afin
d’illustrer des scènes officielles de baseball
(entrainements, matchs et tous les autres évènements
sportifs officiels liés à ce sport) et accepte d’apparaitre
sur les publications papier et internet et réseaux sociaux
du club.
(Réduction famille 10€ pour 2 licences)
SIGNATURE
Lu et approuvé, le………………………………….
Signature du Joueur ou tuteur légal
Licence validée uniquement après réception de cette fiche dument remplie du chèque de l’adhésion et du certificat
médical. Un joueur sans licence validée ne pourra pas pratiquer le baseball durant la saison.
Les Canonniers de Rochefort. Association Loi 1901 N°172004077. 25 avenue
Marcel Dassault 17 300 ROCHEFORT [email protected] 06 89 64 18 09