CONTRAT D`ADHÉSION Agent

CONTRAT D’ADHÉSION
Agent : SPEED
NOM : ………………………………………………. PRÉNOM : .…………………………………….....
OU SOCIÉTÉ : …………………………………. ……….. TVA : …………………………
RUE : ………………………………………. ……………………………….........N° : …………………
CODE POSTAL : ……………… VILLE : ……………………………………………………………….....
TEL : …………………….. FAX : ……………………… MOBILE : …………….………….……………
E-MAIL : ………………………………………………… TEL BUREAU :…………………………….
COMMENTAIRES : ….………………………………………………………………………………….….
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Je vous donne les numéros de téléphone à partir desquels je désire utiliser ce service.
………………….., …………………., ………………………., ……………………,…………………..
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Facture par e-mail : …………… □ oui ……………. □ non ………………………….
Avis de Domiciliation
Le soussigné prie 3 Stars Net SA/NV, Gulledelle 92, B-1200 Bruxelles (Numéro de créancier : 00 44
09 85 457) d’encaisser à partir de ce jour et jusqu’à révocation expresse les factures se référant:
Numéro d’abonné (à remplir par 3 Stars Net SA/NV) :
Banque :
Adresse de la Banque :
Par le débit du compte :
Oui, je déclare avoir pris connaissance des conditions générales de vente de 3 Stars Net SA/NV.
Date :
Signature :
Réservé à l’institution bancaire
La domiciliation ci-dessus a été acceptée sous le numéro d’identification du créancier : 00 44 09 85 457
Numéro d’acceptation de la domiciliation :
Date :
Cachet et signature :