Quels sont vos avantages

e n p r at i q u e
Malade chronique
Quels sont
vos avantages ?
Une publication des Mutualités Libres
Rue Saint-Hubert, 19 - 1150 Bruxelles
T 02 778 92 11 - F 02 778 94 04
[email protected]
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www.mloz.be
> Coordination & rédaction : Jan Dhondt - Pascale Janssens
> Layout : Leen Verstraete
> Photos : Isopix - Cover : Shutterstock
(©) Mutualités Libres / Bruxelles
(N° d’entreprise 411 766 483)
Malade chronique
Quels sont
vos avantages ?
U
ne maladie chronique est lourde à porter, aussi bien
émotionnellement que financièrement. Pour limiter au
maximum les implications financières de la maladie, vous
pouvez bénéficier, en tant que malade chronique, d’une série de
remboursements via l'assurance maladie obligatoire, en fonction
de votre situation.
Cette brochure vous informe des différentes mesures et interventions existantes. La première partie reprend les mesures
générales, aussi bien valables pour les malades chroniques que
pour les autres. La deuxième partie de la brochure rassemble
les interventions spécifiques pour les personnes atteintes d'une
maladie chronique.
4
Mesures générales
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Le maximum à facturer (MAF)
Grâce au maximum à facturer, votre ticket modérateur, c’est-à-dire les frais à votre
charge pour les soins de santé, est limité à un certain montant. Une fois que ces frais
dépassent un plafond, votre mutualité rembourse la totalité de la facture : vous
ne payez plus de ticket modérateur. Le plafond dépend des revenus annuels nets de
l'ensemble du ménage.
Revenu annuel net du ménage
Plafond
entre € 0 et 17.039,73
€ 450
entre € 17.039,74 et 26.194,40
€ 650
entre € 26.195,41 et 35.351,10
€ 1.000
entre € 35.351,11 et 44.125,29
€ 1.400
plus que € 44.125,30
€ 1.800
De quels frais s'agit-il ?
Les frais qui entrent en ligne de compte pour le calcul du plafond sont :
• les soins médicaux courants, à savoir :
√ visites à domicile et consultations de médecins généralistes et spécialistes
√ prestations de kinésithérapeutes, infirmiers et logopèdes
• les soins dentaires
• les accouchements
• les prothèses et médicaments des catégories A, B et C (sauf les catégories Cs et Cx)
• les soins qui découlent d'une rééducation professionnelle
• la quote-part personnelle pour les médicaments administrés à l'hôpital (aussi bien
dans les hôpitaux généraux que dans les hôpitaux psychiatriques)
• la quote-part personnelle pour la journée d'hospitalisation en cas d'admission :
√ dans un hôpital général
√ dans un hôpital psychiatrique (jusqu'au 365e jour d'hospitalisation)
• la cotisation fixe pour les services des urgences des hôpitaux
• les suppléments et honoraires pour l'alimentation par sonde ou la stomie au domicile
du patient, pour les patients de moins de 19 ans
• la marge de délivrance pour les implants
• certaines préparations magistrales
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Les frais suivants ne sont pas pris en compte :
• les suppléments d’honoraires des médecins.
• les frais de séjour dans un établissement pour personnes âgées ou en maison de
repos et de soins
• le prix des médicaments non remboursés
• la quote-part personnelle pour les médicaments remboursés qui ne sont pas dans
les catégories
Que devez-vous faire pour en bénéficier ?
Vous ne devez rien faire.Votre mutualité dispose d'un aperçu du montant des tickets
modérateurs que vous payez. Dès que le plafond est dépassé, le maximum à facturer
vous est automatiquement accordé.
Qu'est-ce que le
MAF maladies chroniques ?
Le MAF maladies chroniques est une mesure de
protection supplémentaire pour les personnes
souffrant de maladie chronique. Si un membre
d'un ménage MAF totalise à lui seul 450 euros
de tickets modérateurs sur deux années consécutives, le plafond du ticket modérateur pour
le ménage est alors réduit de 100 euros pour
l'année qui suit.
Attention : cette réduction ne s'applique pas aux
enfants handicapés.
Vous ne devez pas introduire de demande pour
le MAF maladies chroniques. Tout comme pour
le MAF normal, votre mutualité se charge de
tout.
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Les statuts Omnio et BIM
L'Omnio comme le BIM sont des formes de remboursement supérieur. Les personnes
d'un ménage à faibles revenus peuvent, dans certaines conditions, prétendre à ce type
de statut. Elles peuvent ainsi bénéficier d’un remboursement plus élevé de leurs frais
médicaux.
Vous payez alors moins, voire pas de ticket modérateur pour une hospitalisation, les
prestations d'un médecin, dentiste ou kinésithérapeute et certains médicaments chez
le pharmacien.
En plus de l'intervention majorée, les statuts Omnio et BIM offrent encore d'autres
avantages : p. ex. une réduction pour les transports en commun. Ces avantages sont
valables pour tous les membres du ménage de la personne qui bénéficie de l'intervention
majorée.
La seule différence entre les deux statuts réside dans leurs conditions d'octroi :
• Pour le BIM, on tient compte aussi bien de la qualité du bénéficiaire que d'un plafond
de revenus.
• Pour l'Omnio, seule une condition de revenus est d'application.
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Pour qui ?
L'Omnio
Pour bénéficier du statut Omnio, il faut
uniquement remplir une condition de
revenus. Le statut s'adresse spécifiquement aux familles à revenus modestes,
pour lesquelles des frais médicaux élevés
sont difficiles à supporter financièrement.
Le statut Omnio vous est accordé si les
revenus bruts imposables de votre ménage
en 2011 ne dépassaient pas :
• 15.606,71 euros pour le demandeur
• majorés de 2.889,22 euros par membre
du ménage Omnio (toutes les personnes qui étaient inscrites à votre adresse
au 1er janvier 2012)
Le BIM
Les personnes suivantes peuvent automatiquement prétendre au statut BIM :
• les personnes bénéficiant du revenu
d'intégration pour minimum trois mois
consécutifs ou six mois discontinus au
cours d’une année
• les personnes qui bénéficient de
l'assistance du CPAS
• les personnes âgées bénéficiant d'une
garantie de revenus
• les personnes handicapées qui perçoivent une allocation d’intégration
• les enfants reconnus handicapés
Les personnes suivantes doivent également remplir une condition de revenus :
• les veufs et veuves, les invalides, les
pensionnés et les orphelins
• les personnes handicapées qui ne perçoivent pas d'allocation
• les chômeurs de longue durée
• les résidents de plus de 65 ans
• les bénéficiaires d’une allocation de
chauffage du CPAS
• les membres d’une famille monoparentale
• les membres d'une communauté reli­
gieuse de plus de 65 ans
Les revenus bruts imposables de leur
ménage ne peuvent pas dépasser
15.986,16 euros, à majorer de 2.959,47
euros par personne à charge (montants
en vigueur depuis le 01/01/2012).
Que devez-vous faire pour en bénéficier ?
Pour pouvoir prétendre aux deux statuts, vous devez introduire une déclaration sur
l'honneur auprès de votre mutualité. Contactez votre mutualité pour de plus amples
informations.
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Le Dossier Médical Global (DMG)
Un DMG regroupe toutes vos données médicales dans un dossier, conservé par votre
médecin généraliste (à condition qu'il soit agréé). Votre médecin généraliste dispose
ainsi d'un aperçu complet de votre état de santé, ce qui évite les examens inutiles et les
doubles traitements. Vos prestataires de soins peuvent ainsi plus facilement échanger
des données relatives à votre santé, à condition que vous donniez votre accord.
Avantages
Avec un DMG, vous payez 30 % de ticket
modérateur en moins lors d'une consultation chez votre médecin généraliste
et chez chaque prestataire qui a reçu
l’autorisation de consulter les données
contenues dans votre DMG. En tant que
malade chronique, cette réduction est
également valable pour les visites à domicile. Le supplément pour une consultation
entre 18 h et 21 h vous est en outre totalement remboursé.
La réduction de ticket modérateur n'est toutefois pas d'application pour les prestations
d’un spécialiste ou pour des consultations
ou des visites à domicile la nuit, pendant le
week-end ou les jours fériés.
Que devez-vous faire
pour en bénéficier ?
Obtenir un DMG est un jeu d'enfant. Votre
médecin généraliste peut ouvrir ou prolonger votre DMG lors d'une consultation
ou visite à domicile. Il vous comptera un
honoraire supplémentaire de 28,57 euros
par an intégralement remboursé par
votre mutualité.
10
E
n plus des mesures générales, en tant que malade chronique,
vous bénéficiez d’une série d’avantages supplémentaires,
qui dépendent de votre situation personnelle.
Mesures spécifiques
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Le forfait de soins
Le forfait de soins est une intervention annuelle de la mutualité pour les malades
chroniques qui sont fortement dépendants des autres en raison de leur maladie et qui
sont confrontés à des dépenses élevées pour leurs soins.
Pour qui ?
Il y a deux conditions de base :
1. Ticket modérateur
Durant les deux années consécutives
qui précèdent votre demande, vous
devez au moins avoir payé 450 euros de
ticket modérateur. Si vous bénéficiez de
l'intervention majorée (OMNIO ou BIM), le
montant est de 365 euros.
2. Perte d'autonomie
Elle peut être établie de trois manières :
• Vous devez avoir reçu l'autorisation du
médecin-conseil pour un traitement
de soins infirmiers ou de kinésithérapie.
• Durant les deux années précédant la
demande, vous avez séjourné au moins
120 jours à l'hôpital ou vous avez subi
au moins six hospitalisations de jour ou
six jours de dialyse.
• Au cours de l'année qui précède votre
demande, vous avez bénéficié d'une
intervention pour handicapé ou personne âgée ou d'une intervention pour
aide de tiers ou d'allocations familiales
majorées.
Combien ?
Montant
Conditions
supplémentaires
€ 288,05
aucune
€ 432,08
• bénéficier d'une allocation d'intégration pour
personne handicapée
• bénéficier d'une intervention pour aide aux
personnes âgées
• bénéficier d'une
intervention pour aide
de tiers
€ 576,10
bénéficier pendant au
moins trois mois du
forfait B ou C pour soins à
domicile
Comment l'obtenir ?
Votre mutualité accordera généralement automatiquement le forfait de soins. Si ce n'est
pas le cas, vous devez compléter votre demande au moyen des justificatifs nécessaires.
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Intervention pour le
matériel d'incontinence
Les personnes fortement dépendantes souffrant d'incontinence peuvent bénéficier d’un
forfait annuel pour couvrir les frais de leur matériel d'incontinence.
Pour qui ?
Les personnes souffrant d'incontinence
qui :
• reçoivent pendant au moins quatre
mois des soins à domicile via le forfait
B ou C.
• obtiennent, d’après le médecin-conseil,
un score suffisant sur l'échelle de Katz
pour l'incontinence (score de 3 ou 4).
Attention ! Le dernier jour de la période
de quatre mois, vous ne pouvez pas
séjourner dans une maison de repos
ou de soins, une maison de repos pour
personnes âgées, une maison de soins
psychiatriques ou habiter dans un foyer.
Combien ?
L'intervention de la mutualité s'élève à
473,33 euros par an.
Comment l'obtenir ?
Si vous recevez des soins à domicile, votre
mutualité accordera automatiquement
l'intervention.
Si vous ne recevez pas de soins à domicile,
vous devez faire remplir une échelle de
Katz par votre médecin généraliste et la
remettre à votre mutualité. Elle vérifiera
si vous répondez à toutes les conditions.
Qu'est-ce qu'une échelle
de Katz ?
L'échelle de Katz est une échelle
qui permet de mesurer la dépendance d'une personne à l'aide
d'une série de critères.
Un score de 1 à 4 est attribué pour
chacun des points suivants :
• être capable de se laver seul
• être capable de s'habiller seul
• être capable de manger seul
• être capable de se déplacer
• être capable d’aller aux toilettes seul
• être incontinent ou non
• avoir ou non des problèmes
de perception temporelle et
spatiale
Sur la base de ces critères, un score
est attribué à la personne.
Celui-ci peut aller de O (totalement
indépendant dans tous les actes ou
seulement aide légère nécessaire),
à A, B et C, jusqu'à Cd (fortement
dépendant et désorientation temporelle et spatiale).
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Intervention pour
pansements actifs
Les patients souffrant de blessures chroniques utilisent souvent des pansements actifs.
Il s'agit de pansements qui contiennent un médicament.
Pour qui ?
Vous pouvez en bénéficier si vous avez
été traité pendant au moins six semaines
et que votre blessure n'est pas encore
suffisamment guérie après cette période.
Il s'agit des blessures suivantes :
• différentes sortes d'ulcères
• blessures oncologiques
• blessures post-chirurgicales
• brûlures
• blessures suite à l’hidradénite suppurée
• ulcères chroniques pour lesquels un
pansement actif est la seule thérapie,
selon le diagnostic d'un dermatologue
Combien ?
L'intervention de la mutualité s'élève à
21,98 euros par mois. Vous recevez en
outre un remboursement de 0,25 euro
par pansement chez le pharmacien. Vous
payez vous-même le montant restant pour
vos soins, mais vous pouvez le porter en
compte pour votre maximum à facturer.
Cette intervention est cumulable avec le
forfait de soins.
Attention ! Les personnes qui sont
admises dans un hôpital ne peuvent
pas y prétendre.
Comment l'obtenir ?
Vous devez introduire une déclaration auprès du médecin-conseil de votre mutualité par
l’intermédiaire de votre médecin généraliste. Si le médecin-conseil donne son accord,
vous recevez une autorisation valable pour trois mois et renouvelable maximum pour
trois périodes de trois mois.
Votre médecin généraliste doit à chaque fois introduire une nouvelle demande. Il vous
remet également une prescription pour les pansements actifs avec la mention "régime
du tiers payant d'application", si vous bénéficiez d'une intervention pour l'achat de
pansements à la pharmacie. Votre mutualité paye votre intervention par trimestre.
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Intervention dans les frais de transport
pour patients cancéreux
Les personnes cancéreuses qui suivent une chimiothérapie ou une radiothérapie et qui
doivent se déplacer pour leur traitement ont souvent des frais de déplacement importants. Elles peuvent donc bénéficier d’une intervention pour leurs frais de déplacement.
Pour qui ?
Les personnes qui suivent une chimiothérapie ou une radiothérapie et effectuent
un déplacement vers un service spécialisé
pour un diagnostic, un traitement ou de la
chirurgie.
Combien ?
Votre mutualité rembourse un forfait par
kilomètre entre votre lieu de résidence
et l'établissement de soins, pour un trajet
aller-retour.
Mode de transport
Intervention
transports en commun
intégralité du montant du voyage
en 2e classe
autre moyen de transport (taxi, véhicule
€ 0,25 / km
personnel, ambulance,…)
Attention ! Pour les personnes qui sont admises dans un établissement ou un service
psychiatrique, un plafonnement du trajet à maximum 2 x 30 km (aller et retour) est
d'application.
Les parents ou tuteurs de patients cancéreux hospitalisés de moins de 18 ans peuvent
bénéficier d’un remboursement de 0,25 euro/km pour leurs déplacements vers l'hôpital.
Cette intervention est accordée pour chaque journée complète d'hospitalisation avec
nuitée à l'hôpital. L'intervention est toutefois plafonnée à 75 euros par jour.
Comment l'obtenir ?
Vous devez introduire un formulaire auprès de votre mutualité, mentionnant la date, le
nom et l'adresse de l'établissement de soins, signé par le médecin traitant.
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Intervention dans les frais de transport
pour patients en dialyse
Les personnes en dialyse peuvent bénéficier d’une intervention de leur mutualité pour
les frais de transport en distance réelle entre la résidence effective et le centre spécialisé
de dialyse.
Pour qui ?
• les patients dialysés
• les patients sous dialyse à domicile et
devant se déplacer pour des consultations de contrôle
Combien ?
Votre mutualité rembourse un forfait par
kilomètre entre votre lieu de résidence
et l'établissement de soins, pour un trajet
aller-retour.
Mode de transport
Intervention
transports en commun
intégralité du montant du voyage
en 2e classe
autre moyen de transport (taxi, véhicule € 0,25 / km avec un maximum de
personnel, ambulance,…)
2 x 30 km
Attention ! Il n’existe pas de distance maximum pour les bénéficiaires de moins de
14 ans et pour les bénéficiaires qui nécessitent une dialyse adaptée à leur situation
(p. ex. formation scolaire pendant la dialyse) avec l’accord du Collège des médecinsdirecteurs de l’INAMI.
16
Intervention pour antidouleurs
Les antidouleurs à base de paracétamol ou d’une composition de paracétamol et de
codéine ne sont pas remboursés par l'assurance maladie. Dans la mesure où les patients
atteints de douleurs chroniques consomment ces médicaments en quantité, ils peuvent
toutefois bénéficier d’une intervention pour les antidouleurs repris dans la liste de l'INAMI.
Pour qui ?
Cette intervention est valable pour les
personnes dont la douleur chronique
persistante a été reconnue par le
médecin-conseil.
Combien ?
Votre mutualité paye une intervention
de 20 % dans le prix de l'antidouleur. Le
montant restant entre en ligne de compte
pour votre maximum à facturer.
Il faut comprendre :
• une douleur qui persiste pendant au
moins trois mois après un traitement
normal
• ou qui persiste après un traitement
curatif d'un tableau clinique de douleur chronique maligne (à cause d’une
tumeur, une métastase ou un traitement cancéreux).
Attention ! Cette intervention n'est pas
valable pour les antidouleurs fournis à
l’hôpital.
Il s'agit des patients cancéreux, des
patients atteints d'arthrose/arthrite chronique, les patients atteints de douleurs
neurogènes d'origine centrale ou périphérique (comme la SEP), les patients atteints
de douleurs vasculaires périphériques
ou de douleurs post-chirurgicales et les
patients fibromyalgiques.
Comment l'obtenir ?
Votre médecin traitant doit introduire une
déclaration médicale auprès du médecinconseil de votre mutualité. Si ce dernier
approuve votre demande, vous recevez
une autorisation pour une période d'un
an. Sur présentation de votre prescription
médicale et de l'autorisation, votre pharmacien vous accorde une réduction de
prix, qu'il refacture à votre mutualité.
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Intervention pour les patients
atteints du syndrome de Sjögren
Le syndrome de Sjögren est une maladie auto-immune caractérisée par une inflammation chronique des glandes lacrymales et salivaires. Les patients atteints de ce syndrome
souffrent souvent de sécheresse oculaire et buccale. Ce forfait couvre partiellement les
frais d'achat de larmes artificielles et de gel ophtalmologique. Pour certains patients, une
intervention majorée pour la kinésithérapie (liste E) peut également être demandée.
Pour qui ?
Les personnes pour qui le rhumatologue a
introduit une demande conforme auprès
du médecin-conseil de la mutualité.
Combien ?
L'intervention s'élève à 21,98 euros par
mois.
Comment l'obtenir ?
Votre mutualité vous accorde le remboursement mensuel sur présentation
d'une déclaration du rhumatologue, dont
il ressort que vous souffrez du syndrome
de Sjögren.
Forfait pour les patients
atteints d'une maladie cœliaque
Les patients atteints d'une intolérance au gluten ou d'une maladie cœliaque nécessitent
des produits de régime spécifiques. Pour en couvrir les frais, ils peuvent bénéficier d'une
intervention mensuelle.
Pour qui ?
Les personnes atteintes d'une maladie
cœliaque qui ont reçu l'approbation du
médecin-conseil. Les personnes atteintes
de dermatite herpétiforme entrent également en ligne de compte.
Combien ?
L'intervention mensuelle s'élève à 38 euros.
Comment l'obtenir ?
Vous devez introduire une demande
auprès du médecin-conseil de votre
mutualité. Vous y joignez un rapport
d'un médecin spécialisé en gastro-entérologie, médecine interne, pédiatrie ou
dermatologie.
Le forfait est automatiquement accordé
pour une période de maximum deux ans
et peut être prolongé.
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Intervention pour alimentation spéciale
Les personnes qui souffrent d'une maladie héréditaire rare du métabolisme peuvent
bénéficier d’une intervention pour l'alimentation spéciale. Il s'agit de produits faibles en
protéines, pour lesquels vous ne recevez d'intervention dans aucun autre cas.
Pour qui ?
Les personnes atteintes d'une maladie du
métabolisme qui suivent une rééducation
dans un centre spécialisé, mais séjournent
à domicile.
Combien ?
Votre mutualité rembourse chaque année
un plafond de 1.932,96 euros. Pour la
première année de remboursement, le
montant est réduit à 161,08 euros par mois
qui précède la date de la première facture
remboursée.
Comment l'obtenir ?
Vous remettez, à votre pharmacien, la
prescription pour votre alimentation,
rédigée par le médecin dirigeant le centre
spécialisé. Il complètera le document et
l'utilisera comme facture. Vous le remettez
alors à votre mutualité et le prix du produit
vous sera ensuite remboursé.
19
Intervention pour les enfants
en insuffisance rénale chronique
Les jeunes patients en insuffisance rénale peuvent également bénéficier d’une intervention mensuelle pour les frais d'alimentation spéciale.
Pour qui ?
Les personnes de moins de 18 ans
atteintes d'insuffisance rénale chronique
ou de tubulopathie. Le diagnostic doit être
posé par un pédiatre rattaché à un centre
de néphrologie pédiatrique.
Combien ?
L'intervention s'élève à 30 euros par mois
et est payée tous les trois mois par votre
mutualité.
Comment l'obtenir ?
Le pédiatre remplit une déclaration qu'il/
elle remet au médecin-conseil. Votre
mutualité vous paye ensuite automatiquement une intervention tous les trois mois.
Au terme de la première année, le pédiatre
évalue si l'alimentation spéciale est encore
nécessaire. S'il estime que oui, il remet
un nouvel accord au médecin-conseil.
Il est alors valable cinq ans et peut être
prolongé.
20
Forfait pour soins palliatifs à domicile
Les personnes qui souhaitent finir leurs jours à domicile peuvent prétendre à une
intervention forfaitaire. Les frais pour les médicaments non remboursés, le matériel de
soins (p. ex. aiguilles, pansements, perfusions,…) et les dispositifs médicaux (p. ex. lit
d'hôpital, matelas, siège de toilette, perroquet,…) peuvent ainsi être remboursés.
Combien ?
Le forfait s'élève à 621,15 euros. Votre
mutualité paye le plus rapidement
possible après réception de l'avis du
médecin-conseil.
Il couvre 30 jours de soins, à partir de
l'envoi de l'avis du médecin généraliste. Il
peut être accordé une deuxième fois si le
patient répond encore aux conditions. A
cette fin, le demandeur doit adresser une
nouvelle demande à la mutualité.
Comment l'obtenir ?
Le médecin généraliste envoie au médecin-conseil de la mutualité une déclaration
stipulant que le patient répond aux conditions pour le forfait palliatif.
Attention ! Les personnes qui séjournent
dans un établissement de soins ne
peuvent pas prétendre au forfait. Elles
ont toutefois droit à un remboursement intégral des visites à domicile du
médecin généraliste. A cette fin, elles
doivent introduire un formulaire de
notification auprès du médecin-conseil
de la mutualité.
Qui est considéré comme
un patient palliatif ?
Toute personne qui
• souffre d'une ou plusieurs affections incurables
• n'évolue pas favorablement
• ne tire plus de bénéfice d'un traitement médical ou de la rééducation
• a une espérance de vie comprise
entre un jour et trois mois
• a des besoins physiques, psychiques, sociaux et mentaux sévères
• est reconnue comme patient palliatif par un médecin-conseil
Le patient palliatif ne paie pas de
quote-part personnelle pour les
soins infirmiers à domicile, les visites
à domicile du médecin généraliste
et les traitements de kinésithérapie.
21
Intervention pour le matériel de sondage
Les personnes souffrant d'incontinence urinaire utilisent des sondes. Elles peuvent
bénéficier d’une intervention de la mutualité pour le matériel de sondage (sonde et
lubrifiant).
Pour qui ?
Les personnes souffrant d'incontinence
urinaire qui sondent elles-mêmes à
domicile ou qui bénéficient de l'aide
d'une personne de leur entourage. Il ne
peut toutefois pas s'agir d'un infirmier à
domicile.
Comment l'obtenir ?
Vous devez réaliser un examen urologique auprès d’un spécialiste en urologie,
neurologie, neuropédiatrie ou médecine
physique en rééducation. Vous remettez
ensuite le rapport au médecin-conseil de
votre mutualité.
Combien ?
Pour chaque sonde placée, votre mutualité
paye un montant maximum de 3 euros,
avec un maximum de quatre sondes par
jour.
L'intervention se fait sur base des factures
que vous introduisez auprès de votre
mutualité. Elles reprennent le nombre de
sondes et le matériel utilisé.
L'intervention est valable pour une période
de 12 mois au maximum. Une prolongation est possible après l'approbation d'un
nouveau rapport par le médecin-conseil.
22
Forfait pour les patients
en état végétatif persistant à domicile
Les personnes dans un état végétatif persistant (EVP) ou les personnes qui présentent
des réactions comportementales minimales (état pauci-relationnel ou EPR) peuvent
bénéficier d’une intervention annuelle. Le forfait est destiné à couvrir les frais des soins
à domicile de longue durée pour les médicaments qui ne sont pas remboursés, le
matériel de soins et les dispositifs.
Pour qui ?
Les personnes qui sont dans le coma pour
une longue durée en raison d'un accident
cérébral (et donc pas une lésion cérébrale
congénitale) et qui sont soignées à domicile ou dans un centre de soins de jour.
Combien ?
L'intervention s'élève à maximum
7.911,79 euros par an.
Comment l'obtenir ?
Le médecin traitant du centre hospitalier
spécialisé établit un document sur lequel
il indique que le patient est en EVP. Vous
remettez ce document à la mutualité au
plus tôt un mois avant que le patient ne
retourne à la maison et au plus tard pour la
fin du 5e mois après le retour à la maison.
Pour compenser le coût élevé des soins
infirmiers à domicile, la mutualité paye la
moitié du forfait en une fois lors du retour
du patient à la maison. Après 6 mois, elle
paye chaque mois 1/12e du plafond.
Le forfait EVP est cumulable avec
le forfait de soins, le forfait incontinence et le forfait pour les soins
palliatifs.
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Le Fonds Spécial de Solidarité
Les personnes qui souffrent d'une affection très grave pour laquelle l'assurance maladie
obligatoire ne prévoit pas d'intervention peuvent faire appel au Fonds Spécial de
Solidarité. Les interventions de ce Fonds sont liées à des conditions strictes. Le Fonds
Spécial de Solidarité est un ultime filet de sauvetage pour des situations exceptionnelles
(maladies rares, médications ou traitements rares, soins chroniques et exceptionnels).
Pour en savoir plus, consultez le site www.inami.be.
Adresses utiles
Votre mutualité
Vous avez encore des questions sur les forfaits chroniques ? Vous souhaitez que votre
mutualité vous assiste dans vos démarches ? Vous pouvez toujours vous adresser au
service social de votre mutualité. Il se fera un plaisir de vous aider !
INAMI
Vous trouverez toutes les informations actuelles sur les critères et les montants des
différentes interventions sur le site internet de l’Institut National de l’Assurance Maladie
et Invalidité.
www.inami.be
Attention !
Les montants indiqués sont d'application depuis la date de publication de cette
brochure. Contactez toujours votre mutualité pour connaître les montants
actuels.
l'Union Nationale des Mutualités Libres regroupe :
Editeur Responsable : X. Brenez - Union Nationale des Mutualités Libres / Rue Saint-Hubert 19 - 1150 Bruxelles / 2012/01
Des brochures et des
guides pour vous aider
__
www.mloz.be