ADDAHBI, M. Évaluation du système de surveillance des
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ADDAHBI, M. Évaluation du système de surveillance des
ROYAUME DU MAROC Ministère de la Santé Ecole Nationale de SantéPublique CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE PUBLIQUE FILIERE : EPIDEMIOLOGIE DE SANTE PUBLIQUE PROMOTION : 2012 – 2014 MEMOIRE DE FIN D’ETUDES EVALUATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES PIQURES ET ENVENIMATIONS SCORPIONIQUES DU MAROC ELABORE PAR : Dr. Mounia ADDAHBI ENCADRE PAR : Pr. Asmaa KHATTABI RESUMES ﻣﻠﺨﺺ ﻣﻘﺪﻣﺔ وﺿﻊ اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﻤﻐﺮﺑﻲ ﻟﻤﺤﺎرﺑﺔ اﻟﺘﺴﻤﻢ واﻟﯿﻘﻈﺔ اﻟﺪواﺋﯿﺔ ﻣﻨﺬ ﻋﺎم 2001ﻧﻈﺎﻣﺎ ﻟﺮﺻﺪ اﻟﺘﺴﻤﻢ ﺑﻠﺴﻌﺎت اﻟﻌﻘﺎرب و اﻟﺬي ﻟﻢ ﯾﺘﻢ ﺗﻘﯿﯿﻤﮫ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ .اﻟﮭﺪف ﻣﻦ دراﺳﺘﻨﺎ ﺗﻘﯿﯿﻢ ﻗﺪرة ھﺬا اﻟﻨﻈﺎم ﻋﻠﻰ ﺗﻠﺒﯿﺔ أھﺪاف اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ. اﻟﻮﺳﺎﺋﻞ واﻟﻤﻨﮭﺠﯿﺔ ﺗﻌﺘﺒﺮ ھﺬه اﻟﺪراﺳﺔ وﺻﻔﯿﺔ ﻣﺨﺘﻠﻄﺔ ﺗﻌﺎﻟﺞ اﻟﺠﻮاﻧﺐ اﻟﻜﻤﯿﺔ واﻟﻨﻮﻋﯿﺔ ﻟﻨﻈﺎم اﻟﻤﺮاﻗﺒﺔ ،و ﻟﮭﺎ ﻋﺪة ﻣﻜﻮﻧﺎت :وﺻﻒ اﻟﻨﻈﺎم، وﺗﺤﻠﯿﻞ ﻗﺎﻋﺪة اﻟﺒﯿﺎﻧﺎت ) ، (2012 – 2008واﺳﺘﻄﻼع ﻟﺘﻘﯿﯿﻢ اﻟﻨﻈﺎم ﻣﻮﺟﮫ ﻟﺠﻤﯿﻊ اﻟﻔﺎﻋﻠﯿﻦ اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﯿﻦ. وﻗﺪ اﻋﺘﻤﺪت ﻃﺮﯾﻘﺔ ﺗﻢ ﺗﻄﻮﯾﺮھﺎ ﻣﻦ ﻗﺒﻞ ﻣﺮاﻛﺰ اﻟﺴﯿﻄﺮة ﻋﻠﻰ اﻷﻣﺮاض واﻟﻮﻗﺎﯾﺔ ﻣﻨﮭﺎ ) (CDCﻟﻠﺘﻘﯿﯿﻢ. ﺗﻢ إرﺳﺎل اﻻﺳﺘﻄﻼع إﻟﻰ اﻟﻤﺰودﯾﻦ اﻟﺮﺋﯿﺴﯿﯿﻦ ﻟﻠﻨﻈﺎم ﺑﺎﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت :اﻷﻃﺒﺎء ) ،(N = 88وﻛﺬﻟﻚ ﻷﻋﻀﺎء اﻟﺨﻼﯾﺎ اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ ﻟﻌﻠﻢ اﻷوﺑﺌﺔ و ﻣﺼﺎﻟﺢ اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﯿﺔ و ﻣﺤﺎرﺑﺔ اﻷوﺑﺌﺔ ) (N = 98ﻟﺪراﺳﺔ ﺑﺴﺎﻃﺘﮫ وﺗﻘﺒﻠﮫ وردود اﻟﻔﻌﻞ. ﻛﻤﺎ ﺗﻢ ﺗﻮﺟﯿﮫ اﺳﺘﻄﻼع ﻟﻤﺴﺆوﻟﻲ اﻟﻤﺮﻛﺰ اﻟﻤﻐﺮﺑﻲ ﻟﻤﺤﺎرﺑﺔ اﻟﺘﺴﻤﻢ واﻟﯿﻘﻈﺔ اﻟﺪواﺋﯿﺔ واﻟﺬي ﻋﺎﻟﺞ اﻟﺠﺪوى ﻣﻦ اﻟﻨﻈﺎم. اﻟﻨﺘﺎﺋﺞ اﻟﻨﻈﺎم اﻟﻤﻌﺘﻤﺪ ﻣﺘﻄﻮر و ﻣﻔﯿﺪ ﯾﻤﻜﻦ ﻣﻦ ﻣﻌﺮﻓﺔ اﻟﺨﺼﺎﺋﺺ اﻟﻮﺑﺎﺋﯿﺔ ﻟﻀﺤﺎﯾﺎ اﻟﺘﺴﻤﻢ ،وﺗﺤﺪﯾﺪ اﻟﻤﻨﺎﻃﻖ اﻟﻤﻌﺮﺿﺔ ﻟﻠﺨﻄﺮ واﺗﺨﺎذ اﻟﻘﺮار ﻓﻲ ﻣﺠﺎل اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﺎﻣﺔ. ﺑﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﺨﻼﯾﺎ اﻹﻗﻠﯿﻤﯿﺔ ﻟﻌﻠﻢ اﻷوﺑﺌﺔ و ﻣﺼﺎﻟﺢ اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﯿﺔ و ﻣﺤﺎرﺑﺔ اﻷوﺑﺌﺔ ،ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻏﻢ ﻣﻦ أن اﻹﻗﺒﺎل ﻛﺎن ٪34ﻓﻘﻂ ﻓﺈن اﻟﻨﻈﺎم ﻣﻘﺒﻮل وﺑﺴﯿﻂ ﻣﻊ ﻣﺘﻮﺳﻂ درﺟﺎت ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻮاﻟﻲ 7,51ﻣﺠﺎل اﻟﺜﻘﺔ [8,01-7,00] 95%و 6,51ﻣﺠﺎل اﻟﺜﻘﺔ [7,06-5,96] 95% ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻸﻃﺒﺎء ،ﻓﺈن ھﺬا اﻟﻨﻈﺎم ﻟﯿﺲ ﺑﺴﯿﻂ وﻻ ﻣﻘﺒﻮل ﻧﺴﺒﺔ ﻣﺸﺎرﻛﺔ ٪26وﻣﺘﻮﺳﻂ درﺟﺎت ﻋﻠﻰ اﻟﺘﻮاﻟﻲ ،4.945ﻣﺠﺎل اﻟﺜﻘﺔ [5,165-4,725] ٪95و ،3.99ﻣﺠﺎل اﻟﺜﻘﺔ [3.69 -4.29] ٪95 وﺗﺒﻘﻰ ردود اﻟﻔﻌﻞ ﻣﻦ ﻧﻘﻂ اﻟﻀﻌﻒ اﻟﻤﺸﺘﺮﻛﺔ ﻟﺠﻤﯿﻊ اﻟﻔﺎﻋﻠﯿﻦ ﺑﺮﺻﯿﺪ ،2.08ﻣﺠﺎل اﻟﺜﻘﺔ 27]،-2 89،[1 ٪95 اﻟﺨﻼﺻﺔ ﻣﻦ اﻟﻤﮭﻢ أن ﯾﻜﻮن ھﻨﺎك ﻧﻈﺎم ﻟﺮﺻﺪ اﻟﺘﺴﻤﻢ ﺑﻠﺴﻌﺎت اﻟﻌﻘﺎرب ﻟﻜﻦ ﯾﺠﺐ ﺗﺤﺴﯿﻦ ﻗﺒﻮﻟﮫ و ﺳﮭﻮﻟﺘﮫ وردود ﻓﻌﻠﮫ ﻟﺬا اﻷﻃﺒﺎء. iii Résumé INTRODUCTION Depuis 2001, le Centre Antipoison a mis en place un système de surveillance des Piqûres et Envenimations Scorpioniques . Aucune évaluation de ce système n’a été réalisée auparavant. L’objectif de notre étude est d’évaluer sa capacité à répondre aux objectifs de la surveillance. MÉTHODES Il s’agit d’une étude descriptive mixte qui touche aux aspects quantitatifs et qualitatifs de ce système de surveillance. Elle comprend plusieurs volets : description du système, analyse de la base de données (2008-2012), et questionnaires d’évaluation du système à l’adresse de tous les acteurs clés. La méthode développée par le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) a été adoptée pour l’évaluation. Les questionnaires ont été adressés aux informateurs clés du système : cliniciens (N=88) et au personnel de CPE et SSPSE (N=98) pour étudier la simplicité, l’acceptabilité, et la rétroinformation. Un questionnaire à l’adresse des responsables a approché l’utilité. RÉSULTATS Le système mis en place est utile, il a permis de connaitre le profil épidémiologique des envenimés, déterminer les régions à risques ainsi que la prise de décision en santé publique. Pour les CPE et SSPSE, bien que le taux de participation est de 34% seulement le système reste acceptable et simple avec des scores moyens respectivement de 7,51 IC à 95% [7,008,01] et 6,51 IC à95% [5,96-7,06]. Pour les cliniciens, le système n’est ni simple ni acceptable. Un taux de participation de 26% et des scores moyens, respectivement, de 4,945 IC à 95% [4,725-5,165] et de 3,99 IC à 95% [3,69-4,29]. Toutefois, la rétro-information est un point faible commun à tous les acteurs avec un score égal de 2,08 IC à 95% [1,89-2,27] CONCLUSION Il est primordial de disposer d’un système de surveillance des PES. Son acceptabilité et sa simplicité auprès des cliniciens ainsi que le retour d’information doivent être améliorés. iv Abstract INTRODUCTION Since 2001, the CAPM has set up a monitoring system PES. No assessment of this system has not been done before. The aim of our study was to evaluate its ability to meet the objectives of the surveillance. METHODS It is a mixed descriptive study that affects the quantitative and qualitative aspects of system monitoring it has several components. System description, analysis of the database (20082012), and evaluation questionnaires system to address all the key players. The method developed by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) has been adopted for evaluation. Questionnaires were sent to key informants system clinicians (N = 88) as well as personal CPE and SSPE (N = 98) to study the simplicity, acceptability, and feedback. A questionnaire at officials approached the utility. RESULTS The system developed is useful it has to know the epidemiological profile of envenomed, identify areas at risk and decision making in public health. For CPE and SSPE, although the turnout was only 34% of the system is acceptable and simple with average scores respectively 7.51 95% CI [7.00 to 8.01] and 6.51 IC A95% [5.96 to 7.06] For clinicians, the system is neither simple nor acceptable participation rate of 26% and average scores respectively 4.945, 95% CI [4.725 to 5.165] and 3.99, 95% CI [3.69 - 4.29] However, the retro-information is a weakness common to all players with a score of 2.08, 95% CI [1.89 to 2.27] CONCLUSION It is important to have a monitoring system PES but its acceptability and ease with clinicians and feedback should be improved. v TABLE DES MATIÈRES REMERCIEMENTS .............................................................................................................. i DÉDICACES ........................................................................................................................ ii RESUMES ........................................................................................................................... iii TABLE DES MATIÈRES .................................................................................................... vi TABLE DES ILLUSTRATIONS ......................................................................................... ix LISTE DES ABREVIATIONS ...............................................................................................x INTRODUCTION ..................................................................................................................1 1. 2. OBJECTIF DE L’ÉTUDE ..............................................................................................5 1.1. Objectif général.......................................................................................................5 1.2. Objectifs spécifiques ...............................................................................................5 MATÉRIELS ET MÉTHODES ......................................................................................6 2.1. Design de l’étude : ..................................................................................................6 2.1.1. Description du système national de la surveillance épidémiologique des envenimations scorpioniques. .........................................................................................6 2.1.2. Analyse de la base de données des PES des 5 dernières années ........................6 2.1.3. Questionnaire d’évaluation du système national de la surveillance épidémiologique des envenimations scorpioniques : .......................................................7 2.2. Outils de l’évaluation : .......................................................................................... 10 2.3. Population à l’étude : ............................................................................................ 10 2.3.1. Personnels de CPE et SSPSE ......................................................................... 10 2.3.2. Cliniciens impliqués dans la prise en charge .................................................. 10 vi 2.3.3. 2.4. Personnels du CAPM .................................................................................... 11 Traitement des données ......................................................................................... 11 2.4.1. Analyse de la base de données ....................................................................... 11 2.4.2. Analyse des données des questionnaires : ...................................................... 11 2.4.3. Considérations éthiques ................................................................................. 13 3. RÉSULTATS............................................................................................................ 13 3.1. Description du système de surveillance épidémiologique ...................................... 13 3.1.1. Organisation générale et réglementation ........................................................ 13 3.1.2. Objectifs du système de surveillance des PES................................................ 14 3.1.3. La collecte des données ................................................................................. 14 3.1.4. Type de surveillance et population sous surveillance ..................................... 16 3.2. Analyse des données du système ........................................................................... 16 3.2.1. Analyse des données de surveillance en termes de temps ............................... 16 3.2.2. Analyse des données de surveillance épidémiologique en terme de lieu ......... 21 3.2.3. Analyse des données en termes de personne .................................................. 23 3.3. Évaluation des attributs : ....................................................................................... 24 3.3.1. L’utilité ......................................................................................................... 24 3.3.2. Autres performances techniques : acceptabilité, simplicité et rétro-information ………………………………………………………………………………...26 4. DISCUSSION............................................................................................................... 30 5. LIMITES DE L’ÉTUDE............................................................................................... 33 vii 6. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS .............................................................. 34 7. BIBLIOGRAPHIE ........................................................................................................ 36 8. ANNEXES ................................................................................................................... 39 CURRICULUM VITAE ....................................................................................................... 57 viii TABLE DES ILLUSTRATIONS FIGURE 1: INCIDENCE ANNUELLE DES ENVENIMATIONS SCORPIONIQUES DANS LE MONDE (/100 000 HAB) ANNEE 2008 [2] ....................................................................................................................................... 1 FIGURE 2 : SCHEMA DE LA CHRONOLOGIE DE LA LUTTE ANTISCORPIONIQUE AU MAROC [16] ........................... 3 FIGURE 3 : CIRCUIT D'INFORMATION DE LA SURVEILLANCE DES PES ................................................................ 16 FIGURE 4 : ÉVOLUTION DU NOMBRE DE CAS ET DE L'INCIDENCE DANS LE TEMPS (2008-2012) ........................ 17 FIGURE 5 : ÉVOLUTION DU NOMBRE DES CAS DE PES PAR REGION* 2008-2012............................................... 17 FIGURE 6: ÉVOLUTION DES CAS DE PES DURANT L'ANNEE ............................................................................... 18 FIGURE 8 : ÉVOLUTION DES NOMBRE D'HOSPITALISATION SUITE AUX PES ...................................................... 19 FIGURE 7 : EVOLUTION DES CAS DE DECES DANS LE TEMPS ............................................................................. 19 FIGURE 9 : ÉVOLUTION D'ENVENIMEMENTS/HOSPITALISATION PAR ANNEE ET PAR MOIS............................... 20 FIGURE 10 : CARTES D'INCIDENCE DES PES PAR REGION DE LA PERIODE 2008 – 2012 ...................................... 21 FIGURE 11 : CARTES DES DECES PAR PES PAR REGION DE LA PERIODE 2008 – 2012 ......................................... 22 FIGURE 12 : REPARTITION PAR TRANCHES D'AGE DES PES ............................................................................... 23 FIGURE 13: REPARTITION PAR SEXE DES PES.................................................................................................... 24 FIGURE 14 : EVOLUTION DU NOMBRE DE DECLARATIONS DES PES ENTRE 1980 A 2012 ................................... 24 FIGURE 15 : REGIONS AYANT REPONDU LORS DE L’ENQUETE .......................................................................... 26 TABLEAU 1 : INCIDENCE ET MORTALITE (/100000 HAB.) PAR PIQURES DE SCORPIONS DANS LES PRINCIPALES REGIONS DU MONDE OU LE SCORPIONISME EST ELEVE ANNEE 2008 [2] : ................................................ 1 TABLEAU 2 : ATTRIBUTS, INDICATEURS ET DESTINATAIRES DES QUESTIONNAIRES. ............................................ 8 TABLEAU 3 : SCORES ATTRIBUES AUX DIFFERENTES QUESTIONS (CPE)............................................................. 12 TABLEAU 4 : SCORES ATTRIBUES AUX DIFFERENTES QUESTIONS ...................................................................... 12 TABLEAU 5 : CLASSIFICATION CLINIQUE DES CAS D’ENVENIMATIONS (ADAPTEE PAR SOULAYMANI BENCHEIKH R.)[19] ................................................................................................................................................... 13 ANNEXE 1 : DOSSIER D'HOSPITALISATION D'UN PATIENT PRESENTANT UNE ENVENIMATION SCORPIONIQUE . 39 ANNEXE 2 : REGISTRE DES PES......................................................................................................................... 41 ANNEXE 3 : RELEVE MENSUEL DES PES ............................................................................................................ 43 ANNEXE 4 : QUESTIONNAIRE D’EVALUATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES PIQURES ET ENVENIMATIONS SCORPIONIQUES .................................................................................................................................... 44 ANNEXE 5 : QUESTIONNAIRE A L'ADRESSE DES REANIMATEURS URGENTISTES PEDIATRES ET GENERALISTES... 48 ANNEXE 6 : QUESTIONNAIRE DESTINE AUX RESPONSABLES DU CAPM ............................................................. 54 ix LISTE DES ABREVIATIONS CAPM: Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc CDC : Center for Disease Control and Prevention CAT: Conduite à Tenir CHU:Centre Hospitalier Universitaire CPE: Cellule Provinciale /Préféctorale d'Epidémiologie DELM: Direction d'Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies DHSA:Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires IC: Intervalle de Confiance INH: Institut National d'Hygiène PES: Piqûres et Envenimations Scorpioniques SIAAP: Service de l'Infrastructure et de l'Action Ambulatoire Provincial SSPSE: service de sante publique et de la surveillance epidemiologique x INTRODUCTION Le scorpionisme est un problème de santé publique dans plusieurs pays du monde en particulier en Amérique Centrale, en Amérique du Sud, en Afrique du Nord, au Moyen-Orient et en Inde [1,2]. L’incidence et la létalité par piqûre de scorpion paraissent atteindre un niveau supérieur. En 2008, l’incidence mondiale annuelle des piqûres de scorpion a été estimée à 1,2 million et la mortalité à plus de 3 250 décès. La carte de répartition géographique (figure 1) et le tableau 1 donnent une idée plus globale sur les envenimations scorpioniques à l’échelle mondiale et leurs répartitions géographiques Tableau 1 : Incidence et mortalité (/100000 hab.) par piqûres de scorpions dans les principales régions du Monde où le scorpionisme est élevé année 2008 [2] : Région Afrique du Nord Sahel Africain Afrique Est et Sud Proche et Moyen Orient Asie Mexique Bassin Amazonien Amérique du Sud Est Total Population 157 000 00 162 000 000 84 000 000 190 000 000 1 265 000 000 107 000 000 79 000 000 220 000 000 2 264 000 000 Piqûres Décès Incidence Mortalité 350 000 810 223 0,52 61 500 570 38 0,35 79 000 245 94 0,29 166 500 796 88 0,42 250 000 645 20 0,05 250 000 75 234 0,07 17 500 20 22 0,03 36 000 110 16 0,05 1 210 500 3 271 53 0,14 Figure 1: Incidence annuelle des envenimations scorpioniques dans le monde (/100 000 hab) année 2008 [2] 1 Les comparaisons internationales des données épidémiologiques sont délicates. Les statistiques sont le plus souvent peu fiables et fragmentaires dans l'espace et dans le temps. La déclaration des piqûres et envenimations scorpioniques est très rarement obligatoire. Les chiffres publiés sont le plus souvent des statistiques hospitalières. L'évaluation épidémiologique est quasi systématiquement sous-estimée et difficile à déterminer. Seuls quelques pays s'efforcent d'obtenir un recueil systématique des piqûres de scorpions, comme le Mexique, la Tunisie, l'Algérie et le Maroc [2, 3, 4] En outre, une partie assez considérable des victimes d’envenimations s’adressent préférentiellement à la médecine traditionnelle [2]. Tous les auteurs s’accordent sur le fait que les scorpions ne sont vraiment actifs que pendant les mois les plus chauds de l'année, soit d'avril à septembre ou octobre : plus de 80 % des piqûres surviennent au cours des mois de juin à septembre. Toutes les piqûres de scorpions accompagnées d’inoculations de venin sont très douloureuses, mais pas toutes mortelles [2,3]. Les piqûres hivernales, rares, jouissent d'une réputation de moindre gravité qui n'est pas vraiment justifiée. Les premiers cas d’envenimations sont enregistrés en début de saison estivale. Les facteurs pronostics les plus cités en littérature [3,4, 9, 10, 11, 12,13,14,15,16,17,18,21 – ] sont : les espèces dangereuses en cause : Les espèces les plus dangereuses connues sont celles appartenant au genre Androctonus et Buthacus en Afrique, à Leirus en MoyenOrient et à Centruroides et Tityus en Amérique Latine. Au Maroc, les espèces les plus venimeuses sont Androctonus mauretanicus, Buthus occitanus et Hottentota gentili. – l’âge. En effet, quelles que soient les conditions, les sujets jeunes seraient plus à risques d’évolution vers une envenimation voir même d’un décès vu l’immaturité du système immunitaire de défense et le rapport entre la dose de venin injecté et le poids corporel infantil. – la Classe de gravité à l’admission au sein d’une structure de soins – le temps post piqûre et la rapidité de la prise en charge médicale. Au Maroc, les envenimations scorpioniques constituent un problème de santé publique. En Effet, elles se placent à la tête de toutes les intoxications recensées par le Centre Antipoison et de Pharmacovigilance. Elles représentent entre 50 et 60 %. 2 Le taux d’incidence des envenimations varie entre 0 et 2,4 % selon les régions et le taux de létalité globale est de 0,82 % et peut atteindre 5,3 % dans certaines régions [13] La lutte antiscorpionique au Maroc a connu ses premiers pas dès la création du Centre Antipoison et de Pharmacovigilance. Conscient de l’importance et de la gravité des envenimations scorpioniques au Maroc, et afin de répondre à ses missions d’alerte et de surveillance, le Centre Antipoison et de Pharmacovigilance du Maroc a mis en place et fédéré depuis 1999, une stratégie de lutte objet d’une circulaire ministérielle (DELM/INH/CAPM du 17 mars 1999) et a mené des campagnes de sensibilisation au profit du personnel de santé surtout au niveau des régions à grand potentiel d’envenimation. Le schéma suivant montre la chronologie de la lutte antiscorpionique nationale : Avant • Rareté des informations à propos des envenimations scorpioniques. 1989 1989 19971998 • Nomination du premier médecin pour la mise en place d'un système de surveillance des envenimations scorpioniques. • Analyse des données disponibles, identification des envenimations scorpioniques comme 1ère cause au d'Intoxication au Maroc; formation du personnel de la santé. 1999- • Première circulaire. 2000 2001 2002 2003 • 1ère campagne nationale en collaboration avec les acteurs clés (El Kelaa des Sraghna). • Renforcement des activités de sensibilisation de la population. • Audit clinique des décès et des near miss. 2007- • Renforcement de la sensibilisation, introduction des kits. 2008 2013 • Actualisation de la stratégie nationale avec introduction des morsures de serpents Figure 2 : Schéma de la chronologie de la lutte antiscorpionique au Maroc [16] 3 Différents professionnels du système de santé ont été impliqués (cliniciens, toxicologues, gestionnaires, pharmaciens, épidémiologistes…) à travers la circulaire qui a mis en place le système et qui a été diffusée à toutes les délégations de la Santé à travers le Royaume et la circulaire de renforcement qui a institutionnalisé la commission nationale des piqûres et envenimations scorpioniques Les objectifs principaux de la stratégie sont : – Décrire l’évolution de l’incidence ; – Suivre les indicateurs de morbidité et de mortalité ; – Établir la carte épidémiologique pour connaître les zones à risque ; – Standardiser la surveillance clinique évolutive et thérapeutique afin d’évaluer la prise en charge. Un système de surveillance doit être régulièrement évalué dans le but de veiller sur l’atteinte des objectifs pour lesquels il a été conçu au début. On se propose d’évaluer ce système afin de vérifier l’adéquation entre les actions entreprises et les objectifs fixés à sa mise en place et ’identifier ses faiblesses en vue de l'améliorer. Nous avons mené cette évaluation selon les attributs du CDC en deux phases : – La première phase d’évaluation de ce système s’est intéressée uniquement aux déclarations mensuelles des cas des PES de la part des cellules provinciales d’épidémiologie (CPE) et des services de santé publique et de surveillance épidémiologiques (SSPSE). – La deuxième phase d’évaluation de ce système s’est intéressée aux dossiers d’hospitalisation. 4 1. OBJECTIF DE L’ÉTUDE 1.1. Objectif général Évaluer le système national de surveillance épidémiologique des envenimations et piqûres scorpioniques. 1.2. Objectifs spécifiques – Décrire le système de surveillance ; – Analyser les données de ce système de surveillance ; – Estimer les critères de performance du système de surveillance à travers des ’indicateurs appropriés : utilité, acceptabilité, simplicité, représentativité et rétroinformation … Et ce, à fin de proposer des recommandations pour améliorer les caractéristiques de performance du système de surveillance des piqûres scorpioniques. 5 2. MATÉRIELS ET MÉTHODES 2.1. Design de l’étude : Il s’agit d’une étude descriptive mixte qui touche aux aspects quantitatifs et qualitatifs du système national de la surveillance épidémiologique des envenimations scorpioniques. Pour ce, nous allons approcher cette étude selon trois volets : 2.1.1. Description du système national de la surveillance épidémiologique des envenimations scorpioniques. – Objectifs du système de surveillance des envenimations scorpioniques – Collecte des données – Circuit de l’information – Attributions des différents acteurs clés. 2.1.2. Analyse de la base de données des PES des 5 dernières années Analyse des données mensuelles agrégées collectées par le département de toxicologie durant la période de janvier 2008 à décembre 2012. La base de données contient les variables : – Région, Province – Le sexe – La tranche d’âge > 15 ans ou ≤ 15 ans – La référence : R0 : non référé ; R1 : référé vers une autre structure ; R2 : référé par une autre structure. – La Classe d’admission : Cl1, Cl2, Cl3 – Traitement : T0 : pas de traitement, T1 : traitements locaux, T2 : Traitement des signes généraux – Évolution : E1 : favorable, E 2 : Décès, E3 : inconnue – Hospitalisation : H0 : non hospitalisé, H1 : hospitalisé Les variables étudiées sont l’âge, le sexe, les hospitalisations le décès et la région de résidence 6 2.1.3. Questionnaire d’évaluation du système national de la surveillance épidémiologique des envenimations scorpioniques : Cette évaluation sera réalisée, en se basant sur les « Update guidelines for Evaluating Public Health Surveillance Systems » publié en 2001 par les Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention, CDC). Les attributs sur lesquels portera l’évaluation seront (en fonction des résultats d’analyse) : – Évaluation qualitative (utilité, simplicité, flexibilité, stabilité). – Évaluation quantitative (qualité des données, acceptabilité, représentativité, réactivité, sensibilité,). Utilité : Elle doit toujours être mesurée par rapport aux objectifs initialement assignés à un système de surveillance. Simplicité : Un système est simple si sa structure est légère avec un nombre restreint d'acteurs, la définition des cas facile à utiliser, et les procédures de recueil et de transmission des données rapides et standardisées. Stabilité : La stabilité fait référence à la capacité du système de surveillance à maintenir un niveau de fonctionnement stable durant tout le processus de la surveillance. Ceci implique que la performance de ce système demeure constante avec le temps. Qualité des données : La qualité des données fait référence à l’exhaustivité, à l’exactitude, à la disponibilité, à la pertinence et à la facilité d’utilisation des données. Acceptabilité : C’est la volonté des individus et organisations à participer au système de surveillance. C’est un attribut qui englobe largement la volonté des personnes dont dépend le système, de fournir des données exactes, cohérentes, complètes et en temps opportun. Représentativité : Un système de surveillance est représentatif s'il décrit correctement la survenue d'un phénomène de santé au cours du temps ainsi que sa distribution dans la population en matière de lieu et de caractéristiques individuelles. Réactivité : La réactivité se définit comme le délai nécessaire à la transmission de l'information d'un échelon à un autre du système de surveillance. 7 Le système de surveillance sera évalué en utilisant une approche intégrée qui mesure des indicateurs tant quantitatifs que qualitatifs : L’approche quantitative pour les attributs : utilité, réactivité, acceptabilité, qualité des données, représentativité en analysant la base de données du CAPM, L’approche qualitative pour les attributs : simplicité rétro-information, acceptabilité, en conduisant des entrevues et en administrant des questionnaires auprès des informateurs clés de ce système de surveillance Le tableau suivant résume l’ensemble des attributs utilisés avec la source de donnée correspondante : Tableau 2 : attributs, indicateurs et destinataires des questionnaires. Attribut : Définition Simplicité : Un système est simple si sa structure est légère avec un nombre restreint d'acteurs, la définition des cas facile à utiliser, et les procédures de recueil et de transmission des données rapides et standardisées. Indicateur Source d’information Existence Revue d’une documentaire/ définition de questionnaire cas Simplicité de questionnaire la Fiche Existence Revue d’un guide de documentaire/ surveillance questionnaire Procédure d’envoi simple Moyen d’envoi simple Acceptabilité : englobe largement la volonté des personnes sur lesquelles le système dépend pour fournir des données exactes, cohérentes, complètes et en temps opportun % de participation questionnaire questionnaire questionnaire Fréquence de déclaration questionnaire des PES Intérêt à participer à la questionnaire surveillance Appréciation du temps questionnaire alloué à la 8 Traduction de l’indicateur en question Est-ce qu’il existe une définition de cas ? Est-ce que la définition de cas est simple ? Disposez-vous d’une classification claire des envenimations scorpioniques ? Destinataire Réanimateurs/Pédia tres/urgentistes/CP E /SSPSE Réanimateurs/Pédia Est-ce que la fiche de déclaration tres/urgentistes/CP est simple à remplir ? E /SSPSE Existe-t-il un guide de la surveillance épidémiologique relatif aux PES ? CPE/SSPSE Disposez-vous du document de la conduite à tenir devant une envenimation scorpionique ? Réanimateurs/Pédia Est-ce que la procédure d’envoi est tres/urgentistes/CP simple ? E /SSPSE Comment trouvez-vous la procédure d’envoi des CPE/SSPSE déclarations ? Réanimateurs/Pédia _ tres/urgentistes/CP E /SSPSE Est-ce que vous déclarez toujours Réanimateurs/Pédia les PES rencontrés dans votre tres/urgentistes/CP pratique E /SSPSE Réanimateurs/Pédia Est-ce que vous trouvez un intérêt tres/urgentistes/CP à participer à la surveillance ? E /SSPSE Est-ce que le temps que vous Réanimateurs/Pédia consacrez à la notification des cas tres/urgentistes/CP de piqûres vous paraît : E /SSPSE déclaration long/acceptable Appréciation du nombre de questionnaire données à remplir Adoption de la conduite à Questionnaire tenir dans la pratique des professionnel questionnaire s Trouvez-vous que les données à remplir sont : nombreuses Délai de déclaration Questionnaire Raisonnables Est-ce que vous utilisez la conduite Réanimateurs/Pédia à tenir dans la prise en charge des tres/urgentistes Envenimés ? Suivez-vous les étapes de la prise Réanimateurs/Pédi en charge ? atres/urgentistes Au bout de combien de temps déclarez –vous les cas d’envenimation ? 1 mois /2mois/3mois /plus Utilité : Doit toujours être mesurée par rapport aux objectifs initialement assignés à un système de surveillance. Les objectifs sont-ils clairement définis Description de la tendance des PES au fil du temps Prise de décision Revue documentaire sur le système de surveillance Réanimateurs/Pédia tres/urgentistes/CP E /SSPE - Entrevue /base Le système- a-t-il permis de suivre Responsables au de donnée la tendance des PES, niveau du CAPM Le système a-t-il permis la prise de décision en santé publique Le système a-t-il généré des hypothèses de recherche concernant les envenimations scorpioniques Le système de surveillance tel qu’il est conçu permet-il d’estimer la gravité des cas d’envenimations ? Le système permet-il de caractériser les sujets à risque d’envenimations ? Est-ce que les données produites actuellement par le système de surveillance permettent de détecter précocement une augmentation anormale des cas graves ou de décès ? Entrevue Entrevue Stimulation de la recherche Réanimateurs/Pédia tres/urgentistes/CP E /SSPSE Entrevue Entrevue Entrevue Qualité des données : fait référence à l’exhaustivité, à Est-ce que le CAPM demande des Données de Questionnaire/b l’exactitude, à la précisions après avoir reçu les bonne qualité ase de données disponibilité, à la déclarations ? pertinence et à la facilité d’utilisation des données. Retour d’information -Est-ce que vous recevez des rapports de la part du CAPM ? Questionnaire -Avez –vous connaissance des analyses et des résultats du CAPM auxquelles vous participez ? 9 -Directrice du CAPM -Responsable du programme CPE/SSPSE Réanimateurs/Pédia tres/urgentistes/CP E /SSPSE 2.2. Outils de l’évaluation : Nous avons utilisé les outils suivants pour la collecte des données nécessaires à l’étude : – Une revue des documents relatifs au système de surveillance, – Une analyse de la base de données sur une période de 5 ans (2008 – 2012) – Des questionnaires à l’adresse des informateurs clé du système (personnels des CPE, et SSPSE, réanimateurs, généralistes, urgentistes et pédiatres) – Des entretiens avec les responsables du programme au niveau du CAPM 2.3. Population à l’étude : Les questionnaires élaborés pour évaluer le système de surveillance sont adressés à tous les acteurs clés impliqués dans ce dispositif : – Personnels exerçant au sein des CPE et SSPSE. – Réanimateurs, urgentistes, pédiatres et médecins généralistes impliqués dans la prise en charge des envenimations scorpioniques. – Responsables du programme au sein du CAPM. 2.3.1. Personnels de CPE et SSPSE Personnels chargés de la surveillance épidémiologique aux niveaux régional et provincial (16 régions et 82 provinces, soit n=98) par questionnaires (auto-administrés) conçus sur Google Drive (voir annexes) et adressés par courrier électronique. 2.3.2. Cliniciens impliqués dans la prise en charge Concernant le personnel impliqué dans la prise en charge au niveau hospitalier ; nous avons pris au hasard une personne de chaque spécialité. En cas de non réponse, nous avons sollicité une autre personne de la même spécialité si elle existe. – Réanimateurs : un réanimateur de chaque niveau de soins (un réanimateur exerçant au sein d’un hôpital provincial, un réanimateur exerçant au sein d’un hôpital régional et un réanimateur exerçant au sein d’un CHU). – Urgentiste : un urgentiste de chaque niveau de soins : un urgentiste exerçant au sein d’un hôpital provincial, un urgentiste exerçant au sein d’un hôpital régional et un urgentiste exerçant au sein d’un CHU. 10 – Généraliste : un généraliste s’il fait fonction d’urgentiste aux urgences d’un des hôpitaux qui vont être contactés – Pédiatre : un pédiatre si un service de pédiatrie existe au niveau de la structure hospitalière contactée Nous avons choisi de remplir les questionnaires par enquête téléphonique, sauf pour les personnes qui ont choisi de recevoir le questionnaire par Email. Nous avons récupéré la liste des contacts au niveau des hôpitaux nationaux (provinciaux et régionaux) de la Direction des Hôpitaux et des Soins ambulatoires (DHSA). Les contacts des CHU étaient disponibles au niveau du CAPM. Plusieurs relances ont été faites après l’envoi des deux questionnaires. 2.3.3. Personnels du CAPM Un questionnaire a été adressé aux acteurs clés du Programme au niveau du CAPM. 2.4. Traitement des données 2.4.1. Analyse de la base de données L’analyse univariée comportera : le calcul de la moyenne des cas par mois et par année, l’évolution du nombre de décès dans le temps ainsi que la distribution spatiale des cas. L’analyse bivariée comportera : la comparaison des moyennes par ANOVA. Le logiciel utilisé est Epi Info 3.5. Les cartes ont été élaborées à l’aide de l’EPI Map. Le degré de signification adopté est de 95% 2.4.2. Analyse des données des questionnaires : Les questionnaires ont été analysés à l’aide des tableaux de score suivants. Nous avons attribué à chaque question un score de 1, le score maximal de chaque attribut évalué à travers le questionnaire étant la somme des scores de questions correspondantes. 11 2.4.2.1. Questionnaire à l’adresse des CPE et SSPE Tableau 3 : Scores attribués aux différentes questions (CPE) Attribut Question existe-t-il une définition claire ? Est-ce qu’il est facile de classer les cas ? la fiche de déclaration est simple à remplir Disposez-vous d'un guide de la surveillance ? Est-ce que la procédure d'envoi est simple ? Existe-t-il une définition de cas ? le temps consacré à la déclaration ? Le nombre d'informations demandées ? L’équipe vous demande des précisions ? Est-ce qu’il vous est arrivé de na ne pas déclarer ? Est-ce que vous trouvez un intérêt à participer à la surveillance ? Le délai d'envoi comment trouvez-vous le retour d'information de la part du CAPM Est-ce que vous recevez des rapports et notes de synthèse de la part du CAPM Avez-vous connaissance des analyses et des résultats du CAPM auxquels vous participez ? Simplicité Acceptabilité Rétro information 2.4.2.2. Score Score /10 Score moy, IC 95% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Questionnaire à l’adresse des cliniciens Tableau 4 : Scores attribués aux différentes questions Attribut Question Disposez-vous du document de classification et prise en charge des PES ? Est-ce que la conduite à tenir est affichée au niveau du service ? Simplicité Acceptabilité Score 1 1 Est-ce vous avez été formé sur comment classer les PES ? Est-ce que le document de la conduite à tenir est affiché au niveau du service ? Est-ce que vous avez reçu une formation par rapport à la prise en charge des PES ? Disposez-vous de la grille de l'audit des décès et Near miss ? 1 Est-ce que vous avez été formé par rapport à l'audit des décès ? Est-ce que vous déclarez toujours les PES rencontrées dans votre pratique ? Sur quel support vous déclarez ? Suivez-vous la prise en charge standardisée ? Au bout de combien de temps déclarez-vous les décès ? Est-ce que vous faites systématiquement l'audit des décès liés aux envenimations ? Le temps alloué au renseignement du dossier est long ? Acceptable ? 1 Les informations demandées sur les dossiers sont nombreuses ? 1 Est-ce que vous trouvez un intérêt à participer à la surveillance ? 1 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Score /10 Score moy, IC 95% Le retour me semble suffisant Je reçois des rapports de la part du CAPM Les données issues du système font l'objet de publications que je consulte Existence d'un site WEB que je consulte J'ai eu connaissance des analyses du CAPM auxquelles je participe Rétro information 2.4.2.3. 1 1 1 1 1 Questionnaire à l’adresse des responsables du CAPM : Le questionnaire évalue surtout l’attribut Utilité du point de vue managérial afin de pouvoir compléter l’analyse de la base de données. 2.4.3. Considérations éthiques Toutes les données ont été obtenues auprès de la personne chargée du système de surveillance des PES au niveau du CAPM. Ces données resteront confidentielles et les résultats de ce travail ne feront jamais objet de publication ou de divulgation sans l’accord préalable du CAPM. Les contacts des professionnels resteront confidentiels. Les informations et avis des professionnels ayant répondu au questionnaire de l’évaluation resteront aussi confidentiels. 3. RÉSULTATS 3.1. Description du système de surveillance épidémiologique 3.1.1. Organisation générale et réglementation Le système de surveillance épidémiologique des PES fait partie de la stratégie de lutte contre les PES qui a fait objet circulaire ministérielle (DELM/INH/CAPM du 17 mars 1999) Le CAPM s’est penchée activement sur la standardisation de la prise en charge des patients envenimés. Des kits de prise en charge ont été mis à la disposition des régions à risques d’envenimation afin de rationaliser les dépenses d’une part et de faciliter la prise en charge d’autre part. Le CAPM a mis également à la disposition des acteurs du système une classification clinique des cas des envenimations en trois classes distinctes comme présentés dans le tableau suivant : Tableau 5 : Classification clinique des cas d’envenimations (adaptée par Soulaymani Bencheikh R.)[19] Classe Signes Classe I Symptomatologie locale isolée au point d’inoculation : douleur, rougeur, œdème, fourmillement, engourdissement local … 13 Classe II Classe III Présence de signes généraux : T>38°C, manifestations digestives (nausées, vomissements, diarrhées, ballonnement abdominal), accès hypertensif et priapisme. Signes prédictifs de gravité : priapisme, vomissements, hypersudation, fièvre > 39°C et âge ≤ 15 ans. Signes de défaillance vitale : - Cardio circulatoire : hypotension, accès hypertensifs, troubles du rythme cardiaque, état de choc… - Respiratoire : Cyanose, encombrement bronchique, difficulté respiratoire, OAP… - Neurologique : agitation, irritabilité, fasciculations, convulsions, obnubilation, coma Néanmoins, aucun guide de surveillance épidémiologique spécifiant la définition épidémiologique du cas, la différence entre une piqûre blanche et une piqûre de scorpion d’une part et une piqûre de scorpion et une envenimation d’autre part, les modalités de déclaration, le délai maximum de déclaration n’a été produit à ce jour. Il est à noter que les patients Classe I sont nommés Piqués et que les patients Classe II et III sont nommés envenimés . 3.1.2. Objectifs du système de surveillance des PES Le système de surveillance des PES s’est fixé quatre objectifs à atteindre : Décrire l’évolution de l’incidence Suivre les indicateurs de morbidité et de mortalité. Établir la carte épidémiologique pour connaître les zones à risque Standardiser la surveillance clinique évolutive et thérapeutique afin d’évaluer la prise en charge. 3.1.3. La collecte des données 3.1.3.1. Système d’information Afin de suivre l’évolution des différents indicateurs de morbidité et de mortalité et pour évaluer l’impact des actions de prévention et de prise en charge, un système d’information spécifique aux piqûres et envenimations scorpioniques a été mis en place. Il comporte 4 supports distincts : 14 le registre, mis à la disposition de toutes les formations sanitaires. Les données sont analysées mensuellement au niveau de la délégation médicale par la cellule épidémiologique puis transmis au CAPM sous forme de relevé. Le relevé mensuel, ses données sont saisies et analysées pour le calcul des indicateurs de suivi de morbidité et de mortalité nationaux, régionaux et provinciaux. La fiche de référence accompagne tout patient envenimé au cours de son transfert vers une autre structure sanitaire. Elle permet la communication entre la formation qui réfère et celle de référence. Le dossier d’hospitalisation permet la standardisation et la surveillance clinique, évolutive et thérapeutique ainsi que l’évaluation de la prise en charge. Le CAPM reçoit le relevé mensuel des différentes Cellules Epidémiologiques Préfectorales ou Provinciales (CPE) situées au niveau des délégations du Ministère de la Santé En cas de décès les dossiers d’hospitalisation sont acheminés des hôpitaux directement vers le CAPM. Une grille d’audit des décès a été mise en place afin d’apporter les améliorations possibles susceptibles de diminuer les cas de décès évitables et améliorer la prise en charge. 15 3.1.3.2. Circuit de l’information : Figure 3 : Circuit d'information de la surveillance des PES 3.1.4. Type de surveillance et population sous surveillance La surveillance est de type semi-actif et exhaustif. Le CAPM reçoit normalement des relevés mensuels de la part de toutes les délégations médicales et les recontacte pour des relances ou des précisions surtout en cas de décès. 3.2. Analyse des données du système 3.2.1. Analyse des données de surveillance en termes de temps 3.2.1.1. Tendance Le système de surveillance a enregistré durant la période s’étalant de 2008 à 2012 un nombre cumulé de cas égal à 135 922 cas de PES et une incidence cumulée égale à 427,65 pour 100000 hab. 16 1 31000 0,9 30000 0,8 29000 0,7 28000 0,6 nombre de cas incidence nombre de cas 27000 0,5 26000 0,4 25000 0,3 0,2 24000 0,1 23000 0 22000 2008 2009 2010 années ( 2008-2012) 2011 2012 Figure 4 : Évolution du nombre de cas et de l'incidence dans le temps (2008-2012) Le nombre d’envenimés cumulé est de 11 693, le nombre d’hospitalisés est de 7584 cas et 284 décès. Nombre de cas Le système a enregistré un maximum de cas en 2009 soit un total de : 29923 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 2008 2009 2010 2011 2012 Figure 5 : Évolution du nombre des cas de PES par Région* 2008-2012 17 L’année 2009 a connu une augmentation du nombre de cas pour la majorité des régions, toutefois le test de comparaison de moyenne ANOVA a montré que la différence est non significative. (p=0,90). 3.2.1.2. Saisonnalité La saisonnalité est très marquée : Le nombre de moyen de cas envenimés par mois augmente significativement à partir du mois d’Avril jusqu’au mois d’Octobre (P<0,0001). Figure 6: Évolution des cas de PES durant l'année 3.2.1.3. Décès Le nombre des cas de décès a varié entre 55 décès en 2008 et 65 décès en 2012 avec un minimum de 47 décès en 2011. On remarque que le nombre des cas de décès a connu une augmentation en 2012 mais celle-ci est non significative (test Khi carré non significatif p>0,22). 18 nombre de décès Evolution du nombre de décès dans le temps 70 60 50 40 30 20 10 0 2008 2009 2010 2011 2012 Figure 7 : Evolution des cas de décès dans le temps 3.2.1.4. Les hospitalisés Evolution du nombre d'envenimations par rapport aux hospitalisations dans le temps nombre de cas envenimés 3000 hospitalisés 2500 2000 1500 1000 500 0 2008 2009 2010 Figure 8 : Évolution des nombre d'hospitalisation suite aux PES 19 2011 2012 années années 1200 évolution du nombre d'envenimés et d'hospitalisés marquée par la saisonnalité nombr ede cas 1000 800 600 envenimés 400 H1 200 Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet Avril Janvier Juiellet Octobre Avril Janvier Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet Avril Janvier 0 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 mois et années Figure 9 : Évolution d'envenimements/hospitalisation par année et par mois La tendance générale des envenimations et des hospitalisations vont en parallèle cependant le nombre d’hospitalisations n’est jamais égal au nombre d’envenimations, or la prise en charge nationale mise en place par le CAPM stipule clairement que tous les envenimés doivent être hospitalisés ; en service de Médecine pour les Classe II et en réanimation pour les Classe III. 20 3.2.2. Analyse des données de surveillance épidémiologique en terme de lieu 3.2.2.1. Cartes d’incidence : Figure 10 : Cartes d'incidence des PES par région de la période 2008 – 2012 21 Les cartes d’incidence montrent que les régions les plus touchées sont Marrakech Tansifet Al haouz, Chaouia-Ouardigha ;Tadla azilal ; Doukala Abda et enfin Meknès Tafilalet. 3.2.2.2. Cartes de répartition des cas de décès Figure 11 : Cartes des décès par PES par région de la période 2008 – 2012 22 Les cartes de la répartition du nombre de cas de décès montrent que les régions qui enregistrent les plus grandes incidences ne sont pas nécessairement celles qui enregistrent le plus grand nombre de décès. En 2008 la région de Marrakech Tensift Al Haouz a enregistré 70,5% des cas de décès. Cependant cette proportion a considérablement baissé au fil des années. 3.2.3. Analyse des données en termes de personne 3.2.4.1. La répartition selon l’Age L’âge inférieur à 15 ans est un facteur de risque quant aux piqûres et envenimations scorpioniques. La base de données du CAPM, classe les cas en deux tranches d’âge : cas âgés de moins de 15 ans Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet Avril 8000 évolution du nombre de cas agés de mois de 15 ans et plus e 15 ans dans 7000 6000 le temps 5000 4000 3000 2000 1000 Ag > 15 0 Janvier nombre de cas cas âgés de plus de 15 ans Ag <=15 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 années et mois Figure 12 : Répartition par tranches d'âge des PES Les sujets âgés de moins de 15 ans représentent un minimum de 33% en 2009 et un maximum de 39% en 2012 soit environ le tier du nombre de cas. 23 Répartition selon le sexe evolution du nombre de cs chez le sexe Féminin et Masculin dans le temps Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet Avril Janvier Octobre Juiellet M Avril 5000 4000 3000 2000 1000 0 Janvier nombre de cas 3.2.4.2. F 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2011 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 2012 année et mois Figure 13: Répartition par sexe des PES Le sexe masculin et féminin sont égaux face aux piqûres scorpioniques. 3.3. Évaluation des attributs : 3.3.1. L’utilité Le système mis en place permet de détecter en moyenne 30000 cas de piqûre et envenimations scorpioniques annuellement. Le profil épidémiologique de la population des envenimés, les facteurs de risques ainsi que les nombre de PES déclarés régions à risques ont été identifiés grâce au système actuellement en place. 35000 30000 25000 surveillance 20000 15000 10000 5000 0 2012 2010 24 2008 2006 2004 2002 2000 1998 1996 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982 1980 Figure 14 : Evolution du nombre de déclarations des PES entre 1980 à 2012 années Le système de surveillance a permis de dresser la cartographie des espèces de scorpion , ainsi qu’une connaissance plus approfondie des caractéristiques démographiques des patients piqués . Il a également permis de cerner la nature et la chronologie des événements cliniques ainsi que les facteurs de gravité épidémiologique , cliniques et thérapeutiques . En outre grâce au système mis en place et les données collectées à travers les années une conduite à tenir standardisée (CAT) devant les envenimations scorpioniques a été élaborée suite à une réunion de consensus d’experts cliniciens (réanimateurs, pédiatres et urgentistes) et les chercheurs (écologistes, biochimistes, épidémiologistes). Aussi ,ces mêmes données ont permis la prise de décision en santé publique , d’identifier des besoins et de mener des actions correctives quant à la réduction du délai de la prise en charge en mettant à la disposition des kits de prise en charge contenant tous les médicaments nécessaires au traitement des patients envenimés . 3.3.1.1. Interdisciplinarité Le dispositif associe des compétences très complémentaires provenant d’acteurs multiples issus de champs disciplinaires variés. Les exemples qui suivent sont destinés à en donner quelques illustrations. Il implique des médecins généralistes, pédiatres, réanimateurs, urgentistes au niveau des structures de santé de prise en charge. Les CPE, et SSPE réunissent plusieurs profils qui collectent l’information qui permet une analyse temporo- spatiale des envenimations scorpioniques. Le CAPM lui, implique des médecins toxicologues et pharmacologues qui assurent la coordination de manière générale entre les différents acteurs de ce système. 3.3.1.2. Capacité du dispositif à stimuler les activités de recherche Une autre caractéristique du système de surveillance des PES chapeauté par le CAPM est sa capacité à générer des activités de recherche accessibles sous forme de rapports, de publications et de communications scientifiques, les responsables questionnés ont 25 clairement exprimé ce point : «, avant ce système le Maroc n’avait pas de publication ce qui n’est pas le cas aujourd’hui, le Maroc est invité régulièrement pour présenter l’efficience de la stratégie » Plusieurs travaux de recherche ont été publiés en collaboration avec d’autres institutions : la Faculté des Sciences de Kenitra, l'École Nationale de Santé Publique, l'Institut Pasteur du Maroc… En outre des rencontres internationales ont été organisées par le CAPM pour débattre de la problématique. 3.3.2. Autres performances techniques : acceptabilité, simplicité et rétroinformation Les taux de participation des CPE et SSPE est de 34 % celui des cliniciens (réanimateurs, pédiatres et urgentiste) est de 20,15% (N= 98 pour les CPE et SSPSE et N= 88 pour les cliniciens.) nombre de répondants Oued Eddahab laayoun boujdour guelmim essmara Tadla Azilal Marrakech tansifet Al Haouz Chaouia Ouardigha Figure 15 : Régions ayant répondu lors de l’enquête 26 3.3.2.1. Performances du système chez les personnels des CPE, SSPSE Le système est simple, mise à part la non-disponibilité d’un guide de la surveillance qui éclaircirait les modalités de déclarations, le circuit de déclaration, délai de déclaration… Les différents acteurs trouvent que le système est globalement simple. Toutefois il est passablement accepté par les acteurs des Services de Santé publique et surveillance épidémiologique et les cellules préfectorales/provinciales d’épidémiologie, les acteurs reconnaissent le fait de ne pas déclarer toutes les PES rencontrées dans leur pratique. Le retour d’information quant à lui est un point faible du système et devrait être amélioré, les répondants déclarent ne pas recevoir des fiches et des notes de synthèse ni de rapport de la part du CAPM Il est à noter que Le délai de retour d’information n’a pas été approché lors du questionnaire. Attribut simplicité Question Score Score /10 Existe-t-il une définition claire ? Est-ce qu'il est facile de classer les cas ? La fiche de déclaration est simple à remplir Disposez-vous d'un guide de la surveillance ? Est-ce que la procédure d'envoi est simple ? 1 1 1 1 1 7,57 8,12 9,33 2,5 9,33 Existe-t-il une définition de cas ? 1 8,18 1 1 1 1 8,52 7,74 1,78 5,36 1 9,6 1 6,07 1 3,12 1 1,87 1 1,25 Le temps consacré à la déclaration ? Le nombre d'informations demandées ? L'équipe vous demande des précisions ? acceptabilité Est-ce qu'il vous est arrivé de na ne pas déclarer ? Est-ce que vous trouvez un intérêt à participer à la surveillance ? Le délai d'envoi Comment trouvez-vous le retour d'information de la part du CAPM Est-ce que vous recevez des rapports et notes de Rétro-information synthèse de la part du CAPM Avez-vous connaissance des analyses et des résultats du CAPM auxquels vous participez ? 27 Score moy, IC 95% 7,51 7,00-8,01 6,51 5,96-7,06 2,08 1,89-2,27 3.3.2.2. Performances du système auprès des cliniciens impliqués dans la prise en Charge Attribut simplicité acceptabilité Rétroinformation Question Score Score /10 Disposez-vous du document de classification et 1 prise en charge des PES ? 5,77 Est-ce que la conduite à tenir est affichée au 1 niveau du service ? 5,38 Est-ce vous avez été formé sur comment classer 1 les PES ? 6,53 Est-ce que le document de la conduite à tenir est 1 affiché au niveau du service ? 5,38 Est-ce que vous avez reçu une formation par 1 rapport à la prise en charge des PES ? 6,92 Disposez-vous de la grille de l'audit des décès et 1 Near miss ? 2,3 Est-ce que vous avez été formé par rapport à 1 l'audit des décès ? 2,3 Est-ce que vous déclarez toujours les PES 1 rencontrées dans votre pratique ? 8 Sur quel support vous déclarez ? 1 3,33 Suivez-vous la prise en charge standardisée ? 1 8 Au bout de combien de temps déclarez-vous les 1 décès ? 3,33 Est-ce que vous faites systématiquement l'audit 1 des décès liés aux envenimations ? 2,77 Le temps alloué au renseignement du dossier est 1 long ? Acceptable ? 2,86 Les informations demandées sur les dossiers 1 sont nombreuses ? 2,86 Est-ce que vous trouvez un intérêt à participer à 1 la surveillance ? 0,77 Le retour me semble suffisant 1 2,31 Je reçois des rapports de la part du CAPM 1 1,54 Les données issues du système font l'objet de 1 publications que je consulte 1,54 Existence d'un site WEB que je consulte 1 1,54 J'ai eu connaissance des analyses du CAPM 1 auxquelles je participe 3,46 Score moyen, IC 95% 4,945 4,7255,165 3,99 3,69-4,29 2,08 1,9782,175 Le système est beaucoup moins performant chez les cliniciens (réanimateurs, pédiatres, urgentistes, généralistes). 28 Les professionnels le trouvent compliqué surtout par rapport à la procédure d’Audit des décès qui est méconnue de beaucoup de praticiens. Il est à noter que lors de l’enquête tous les répondants déclarent être prêts à faire l’audit des décès La région de Marrakech Tensift Al Haouz est la seule région où l’audit est bien instauré et où le dossier d’hospitalisation est le mieux accepté comme support d’information. D’ailleurs les dossiers d’hospitalisation les plus complets proviennent de cette région. La formation et la sensibilisation sont également des points négatifs à améliorer par rapport à ce système. En outre le système est jugé comme très peu accepté en raison de la lourdeur du dossier d’hospitalisation mis à la disposition des praticiens. Lors de l’enquête il s’est avéré que les cliniciens de certaines régions : telle que la région de Gharb Chrarda Beni Hssen et la région de Taza Al Hoceima Taounate ne connaissent pas l’existence de dossier d’hospitalisation que le CAPM a mis en place pour le suivi des envenimés durant leur hospitalisation. La déclaration se fait généralement au Major du service, mais rarement sur les supports assignés à cet effet. Par ailleurs, ils trouvent que les dossiers d’hospitalisation sont assez lourds à remplir vu le nombre important d’informations demandées. Le retour d’information est insuffisant selon les cliniciens, ils ne reçoivent pas de notes de synthèse ni de rapport de la part du CAPM et ne connaissent pas l’existence d’un site Web et déclarent dans leur majorité ne pas avoir connaissance des publications du CAPM. 29 4. DISCUSSION Au Maroc le système actuel mis en place depuis 1999 a permis la réduction de la létalité générale de 91% en 13 ans de lutte acharnée .l’incidence est passée de 0.11‰ à 0.96‰ Il s’agit en effet d’un système très utile qui a permis à travers les différentes études prospectives et rétrospectives menées de préciser: – la cartographie des espèces de scorpion, – les caractéristiques démographiques des patients piqués, – la nature et la chronologie des événements cliniques – les facteurs de gravité épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques. Dans les pays voisins des programmes de lutte ont été mis en place, l’Algérie dispose depuis 1997 d’un programme de lutte qui a permis de réduire la mortalité. En effet, il repose sur des déclarations mensuelles des cas et des enquêtes autour des décès .il a permis de réduire la létalité de 61% en 14 ans et elle est passée de 0.36% à 0.14%.[28] En Tunisie le programme de lutte contre les envenimations scorpioniques est mis en place depuis 1981. Sa spécificité réside dans le fait qu'il repose sur les agents de santé communautaire comme partenaire clé du système de soins et premier contact des envenimés.[29] La prise en charge de l’envenimation pour les deux pays repose sur le sérum antiscorpionique disponible au sein des hôpitaux. Le dispositif national mis en place a également permis la prise de décision en santé publique à travers : – La standardisation de la conduite à tenir (CAT) par un consensus national regroupant les cliniciens (réanimateurs, pédiatres et urgentistes) et les chercheurs (écologistes, biochimistes, épidémiologistes). – Le monitoring pour l’évaluation, l’identification des besoins et les actions correctives 30 – réduire le délai de prise en charge par la mise à la disposition, au niveau des structures de soins, d’un kit thérapeutique spécifique au patient envenimé ; – rationaliser les dépenses (seules les délégations avec potentiel d’envenimation disposent de ce kit). Cependant et comme tout système de surveillance, ce système possède des points faibles qui nécessitent d’être améliorés afin d’augmenter ses performances techniques. La simplicité du système a été évaluée chez les deux composantes du système de surveillance à savoir : Les CPE et SSPSE qui le trouvent globalement simple néanmoins, un guide de la surveillance épidémiologique devrait être à leur disposition de la part du CAPM pour compléter les documents du programme. Les cliniciens eux trouvent le système assez compliqué en raison de l’absence de formation de beaucoup d’entre eux et de la non-disponibilité des documents au niveau des lieux de travail. . La procédure de l’audit des décès est méconnue de la plupart d’entre eux et une formation dans ce sens s’impose afin de déterminer les causes profondes de décès et d’agir sur celles qui sont accessibles. L’acceptabilité quant à elle est généralement assez faible vu les taux de participation enregistrés : 34% pour les CPE et SSPsE et seulement 21% pour les cliniciens. Les cliniciens, surtout, accusent une lourdeur du système due au nombre excessif de données à remplir et le temps nécessaire au renseignement du dossier d’hospitalisation, cependant il est important de signaler que le manque de ressources humaines et la charge de travail est un facteur qui est indépendant de ce système de surveillance et qui serait l’une des causes majeures de la perception du professionnel du système comme étant lourd . Les acteurs au niveau des CPE et SSPSE accusent quant à eux une lourdeur dans le moyen de déclaration lui-même, ceci est un problème commun à toutes les pathologies à déclaration obligatoires et la mise en place de la déclaration électronique est susceptible de palier à ce problème. 31 Le Système actuel, bien qu’utile, reste incapable de donner une estimation du fardeau en santé publique des envenimations et de détecter de manière précoce une augmentation de cas vu que les délais de déclaration sont assez longs Le retour d’information est également un point à améliorer pour augmenter l’engagement des différents acteurs et qui pourrait être expliqué par le manque d’intérêt des professionnels par rapport à la surveillance épidémiologique de manière générale. Les SSPE ne font pas partie toujours des acteurs dans ce système. Leur implication permettra de disposer de l’information en temps opportun, de diminuer la charge de travail au niveau central et de pouvoir appuyer les différents intervenants en matière de coordination et de gestion. Aussi, les hôpitaux et les CHU traitent directement avec le CAPM sans passer par les CPE, de ce fait, la responsable du programme reçoit une information différente de plusieurs sources. Le circuit de déclaration plus simple pourrait améliorer la simplicité et l’acceptabilité du système ,en effet , les hôpitaux ne disposent pas de cellule d’épidémiologie pour la déclaration en général. Ces unités pourront éventuellement créer le lien entre les différents CPE et les hôpitaux. La formation et la sensibilisation du personnel médical et paramédical quant à la surveillance épidémiologique et à la notion de déclaration sont susceptibles d’améliorer l’acceptabilité du système . D’autre part, les relevés tels qu’ils sont conçus actuellement ne permettent de connaître ni l’âge des envenimés avec précision ; ni la province d’origine des patients envenimés référés ni la province vers laquelle ils sont référés si la structure est incapable de les prendre en charge . 32 5. LIMITES DE L’ÉTUDE La limite principale de l’étude est la difficulté d’obtenir tous les contacts des cliniciens dans toutes les provinces surtout les plus reculées telles qu’Assa Zag, Jerada et les nouvelles provinces. La liste des contacts des hôpitaux obtenue de la part de la DHSA n’est pas mise à jour et les contacts directs des différents acteurs n’étaient pas disponibles. Ces listes de contacts auraient pu faciliter le temps de la collecte des de l’information pour cette étude. Par rapport à la rétro-information, le délai de transmission de rapports d’un niveau à l’autre n’a pas été approché lors du questionnaire, cette donnée est en mesure de compléter l’idée globale sur la rétro-information. 33 6. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS L’envenimation scorpionique est un problème de santé publique au Maroc qui nécessite une lutte multisectorielle. Le CAPM a mis en place un système de surveillance très utile qui a permis de dresser le profil épidémiologique de la population des envenimés, de dresser les cartes de distribution spatiales. Les données issues du système ont permis surtout la prise de décision en santé publique par la mise en place d’une stratégie de lutte contre les envenimations scorpioniques Le renforcement de la régionalisation de l’administration de la santé pourrait cibler les besoins d’informations spécifiques au niveau régional pour éclairer les décisions notamment en matière d’adaptation de la formation et la sensibilisation du personnel. Par ailleurs, la motivation des acteurs, la qualité du recueil de données et la réactivité de la rétro-information au sein des réseaux de CPE et SSPE et au sein des hôpitaux sont susceptibles d’être optimisées par une animation au plus près du terrain par les responsables locaux de la coordination de ces réseaux. La création de cellules d’épidémiologie au sein des différents hôpitaux pourrait pallier au problème de la sous déclaration. Aussi, une sensibilisation des différents professionnels par rapport à l’intérêt de la surveillance épidémiologique dès les études académiques pourrait améliorer la perception des personnels aux différents systèmes de surveillance. Mettre en place le plus rapidement possible la surveillance en temps réel des cas d’envenimations et surtout des cas de décès en accélérant le développement de la certification électronique. L’implication des ONG pour les actions de sensibilisation ; l’exemple de l’expérience tunisienne est l’un des schémas envisageables qui a engagé des agents de Santé communautaire pour les localités touchées surtout pour atteindre les populations enclavées dans le milieu rural surtout où la problématique est plus grave. 34 35 7. BIBLIOGRAPHIE 1. Besbes L, Nouira S, Abroug F. Envenimation scorpionique grave. In Mion GR, Goy ff on M. Les envenimations graves. Harnette, 2000: 139-48. 2. Chippaux JP. Incidence et mortalité par animaux venimeux dans les pays tropicaux. Médecine Tropicale. 2008 ; 68(4) : 334-339. 3. Patrice Bourée1, P Frinot Joseph2, P Fernot Joseph2, R E Morell Gil3, F FilsAimé3, R Rosales Barrera4, M Goyffon5Les piqûres de scorpion : un problème de santé publique à Morelos (Mexique. Cahier d’études et de recherche francophone/Santé Volume 15 N° 4-217-33 : Octobre : Novembre /Décembre 2005 4. 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ANNEXES Annexe 1 : Dossier d'hospitalisation d'un patient présentant une envenimation scorpionique 39 40 Annexe 2 : Registre des PES 41 42 Annexe 3 : Relevé mensuel des PES 43 Annexe 4 : Questionnaire d’évaluation du système de surveillance des piqures et envenimations scorpioniques 44 45 46 47 Annexe 5 : Questionnaire à l'adresse des réanimateurs urgentistes pédiatres et généralistes 48 49 50 51 52 53 Annexe 6 : Questionnaire destiné aux responsables du CAPM 1-Le système a-t-il permis de suivre les tendances des PES ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 2-Le système de surveillance tel qu’il est conçu permet-il d’estimer la gravité des cas d’envenimations ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3-le système permet-il de caractériser les sujets à risque d’envenimation ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 4-Est-ce que les données produites actuellement par le système de surveillance permettent de détecter précocement une augmentation des cas graves ou de décès ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 5-Est-ce que les données produites par le système de surveillance permettent de déterminer de nouvelles zones à risque ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 6-Est-ce que les données produites permettent d’adapter des stratégies de lutte ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 7-Est-ce que les données issues du système de surveillance contribuent à l’élaboration de recommandations utiles à la promotion des mesures de contrôle ? 54 ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 8-Est-ce que les données issues du système de surveillance sont utiles pour l’attribution de budgets pour lutter contre les complications et les décès par PES ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 9-Est-ce que le système actuel des PES permet d’estimer le fardeau en santé publique des envenimations scorpioniques ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 10 –Pouvez-vous estimer le coût d’une envenimation scorpionique à travers le système actuel ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 11-Le système a-t-il permis la prise de décision en santé publique ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 12- Le système a –t-il généré des hypothèses de recherche concernant les envenimations scorpioniques ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 13-Le système de surveillance favorise t-il les échanges et collaborations nationales et internationales ? ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 55 56 CURRICULUM VITAE Docteur ADDAHBI Mounia Mariée. Adresse : Rue Abdelkrim Diouri, Imm. 46, Appt 18, KBIBAT, 10050, RABAT Tel: +212 (0) 6 70 85 30 94 +212 (0) 5 37 70 11 42 E-mail: [email protected] FORMATIONS ET DIPLOMES Septembre 2012 – Juillet 2014 : INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE Mastère en Administration Sanitaire et Santé Publique – Filière Epidémiologie de la Santé Publique – Promotion 2012-2014. Mémoire de fin d’études sous le thème : « EVALUATION DU SYSTEME DE SURVEILLANCE DES PIQURES ET ENVENIMATIONS SCORPIONIQUES DU MAROC » Avril 2010 : INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE Certificat des médicaments et des produits pharmaceutiques à l’INAS Février 2010 DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE – AL HOCEIMA Organisation du premier atelier régional des pharmaciens de la Région TAZA – AL HOCEIMA – TAOUNAT Janvier 2010 : DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE – AL HOCEIMA 57 Formation sur le renforcement des compétences managériales des responsables de la Région TAZA – AL HOCEIMA – TAOUNAT. Juin 2009 : SERVICE CENTRALE DE GESTION DES PRODUITS PHARMACETIQUES Stage d’observation sur les procédures de gestion des stocks de médicaments. Février 2009 : INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE 1ère journée de la pharmacie hospitalière Février 2009 : INSTITUT NATIONAL D'ADMINISTRATION SANITAIRE Formation portant sur l’inspection de la pharmacie. Février 2008 FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE RABAT Doctorat en Pharmacie avec mention « Très honorable, avec les félicitations des membres du Jury et proposition pour le prix de l’Université Mohammed V SOUISSI », sous le thème : « LES CANDIDURIES DANS LES SERVICES A RISQUE DE L’HOPITAL D’INSTRUCTION MILITAIRE MOHAMMED V DE RABAT : ETUDE PROSPECTIVE ET REVUE DE LITTERATURE ». EXPERIENCE PROFESSIONNELLE Juillet 2010 – Septembre 2012 : DIRECTION DU MEDICAMENT ET DE LA PHARMACIE – SERVICE DES STUPEFIANTS 58 Pharmacienne Inspecteur Chargée des Stupéfiants Septembre 2008 – Juillet 2010 : DIRECTION REGIONALE DE LA SANTE – AL HOCEIMA Pharmacienne chef de l’unité régionale d’approvisionnement en médicaments et produits pharmaceutiques Pharmacienne responsable du dépôt régional des médicaments de la Région TAZA – AL HOCEIMA – TAOUNAT. Proposée au poste d’inspecteur régional coordinateur avec la DMP (Mars 2010) Février 2008 – Septembre 2008 PHARMACIE ALAM – RABAT Pharmacienne Remplaçante LANGUES ET CONNAISSANCES EN INFORMATIQUE Arabe : Lu, écrit parlé Français : Lu, écrit parlé Anglais : Lu, écrit parlé Outils informatiques : Windows, Linux, Microsoft Office, Office Open Sources. ACTIVITES EXTRA-PROFESSIONNELLES Sports : marche. Loisirs : lecture. Vie associative : Eden Maroc, Association des Pharmacien du Secteur Public 59