MEDECINS VIGIES : TEST VIH
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MEDECINS VIGIES : TEST VIH
TEST VIH votre référence ( p.ex. initiales ) pat. 1 : ............................ pat. 2 : ............................ pat. 3 : ............................ date de naissance sexe (H/F) garde (O/N) . . / . . / 1 9 . . . . / . . / 1 9 . . . . / . . / 1 9 . . Demandeur du test VIH 1 2 3 à l'initiative du médecin si oui, à la connaissance du patient ( O / N ) à l'initiative du patient à l'initiat. de tiers ( préciser ) : pat. n° . . : ............................................ Risques 15 homo- bisexuel 3 utilisateur de drogue en I.V. 16 patient hémophile ou transfusé préciser : pays : ..................................... date : . . / . . / . . 6 prostitué(e) 17 patient originaire ou ayant des contacts sexuels avec personne d'un pays endémique, préciser pays : .............................. 9 contacts hétérosexuels multiples 10 contacts hétérosexuels avec personne du groupe n° : 11 patient atteint de MST 12 autre risque si oui, préciser : pat. n° : . . : ...................................................... 13 risque inconnu 14 aucun risque Raisons pour faire le test VIH 1 anxiété, avec risque spécifique 2 anxiété, sans risque spécifique 18 raison administrative ou professionnelle si oui, préciser : pat. n° : . . : ....................................................... 4 symptômes suggestifs de l'infection VIH/SIDA si oui, préciser : pat. n° : . . : ....................................................... 5 screening avant/pendant la grossesse 19 screening avant mariage ou pour nouvelle relation 8 screening dans le cadre d'une opération 9 screening dans le cadre d'un check-up 11 autre raison si oui, préciser : pat. n° : . . : ....................................................... LE TEST VIH A-T-IL ETE REALISE ? test VIH réalisé ( O / N ) si non, préciser pat. n° : . . : ............................................................... un test VIH a-t-il été réalisé auparavant ? ( O / N / ? ) si oui, il y a combien de mois ? par vous-même ? ( O / N ) le résultat du test était-il positif ? ( O / N / ? )