Direction de la Vie Associative et des Quartiers
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Direction de la Vie Associative et des Quartiers Espace Léon Vergnole 4, rue Daumier 30 900 – NIMES 04 66 87 39 12 VILLE DE NIMES Demande d’utilisation de salles municipales (A faire parvenir à la Direction de la Vie Associative trois semaines avant la date d’utilisation. Tél 04 66 76 72 15 Fax 04 66 76 72 23) Association ou organisme : …………………………………………………………………………… Nom du (de la) Responsable : …………………………………………………………………………………………. Tel :…………………………………………………………………………Fax :…………………………………………………………… Adresse :…………………………………………………………………………………………………………… Objet précis de la réunion : …………………………………………………………………………………….. Nombre de personnes attendues :……………………………………………………………………………….. Local souhaité : …………………………………………………………………………………………………. Date souhaitée : ……………………………………………………………….……de…………heures……… à ………heures……… Le soussigné déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de mise à disposition et s’engage à S’y conformer ainsi qu’à remettre : Deux chèques de caution d’un montant de : 153,00 € (cent cinquante trois euros) chacun Un chèque, dans le cas d’une mise à disposition à titre onéreux, d’un montant de :………………… (Chèques libellés à l’ordre de M .le Receveur Municipal). (Pour toute nouvelle association : copie des statuts, composition du bureau, récépissé d’inscription à la Préfecture + attestation d’assurance). Date, signature du demandeur et cachet de l’organisme Partie réservée à l’Administration Municipale Demande déposée le :…………………………………………………………………………………………… Mise à disposition sollicitée à titre : gratuit onéreux Avis du Directeur du CSCS ou CS ou structure de proximité : …………………………………………………… (La Ville prenant à sa charge les dépenses d’énergie, de maintenance et d’entretien.) Avis DIVAQ :……………………………………………………………………………… Avis du Cabinet du Maire :……………………………………………………………….. Exonération acceptée Exonération refusée Signature de l’Adjoint délégué DIVAQ – 15 rue dorée 30000 Nîmes – Tél 04 66 76 72 15 Fax 04 66 76 72 23