1701 RAP Bulletin d`adhésion - Rambouillet Arts et partage

ASSOCIATION RAMBOUILLET ARTS ET PARTAGE
Bulletin d’adhésion
ou de renouvellement d’adhésion
Année 2017
Renouvellement d’adhésion et Adhésion nouvelle
Nom :
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Prénom :
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Adhésion nouvelle et Renouvellement si modifications des coordonnées 2016
Adresse :
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Ville :
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Code postal : …………………………………………………………..
e-mail :
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Tél. mobile : ……………………………………………………………
Tél. fixe :
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Date et signature :
Droit d’adhésion 2017 :
Membre actif :
20 Euros
Membre bienfaiteur :
200 Euros
Chèque à l’ordre de « Rambouillet Arts et Partage »
Bulletin et chèque à adresser à Luc Crozier, Trésorier
13, rue Lachaux 78120 - Rambouillet
Enquête : par quel circuit d’information avez-vous reçu cet appel à adhésion ?
(merci de cocher la case vous concernant)
la presse :
une association :
un membre adhérent :
autre :
Rambouillet Arts et Partage – Association loi 1901, déclarée le 22 octobre 2015, enregistrée sous le n° W782005467