Programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (R.F.R.) :

Ann. Kinésithér., 1994, t.
©
Masson,
Paris,
MÉMOIRE
21, nO 7, pp. 337-350
1994
Programme de Restauration Fonctionnelle du Rachis (R.F.R.) :
Pour une prise en charge active des lombalgiques chroniques
Ph. VOISIN, J. VANVELCENAHER,
J.-L. VANHEE, Ph. BIBRE, E. DIVA Y, P. STRUK
C.R.F. L'Espoir, 25, pavé du Moulin, F 59260 Lille-Hellemmes.
Les auteurs s'intéressent au traitement de
la lombalgie chronique invalidante source de
désordres physiques et psychosociaux bien
connus. L'importance du problème, au regard
des incidences économiques que cette pathologie engendre et compte tenu du peu de succès
des méthodes traditionnelles de rééducation,
a conduit à mettre en place un programme
de Restauration Fonctionnelle du Rachis
(R.F.R.) sur des bases de traitement communes à la médecine sportive en général et
au traitement des articulations périphériques
en particulier.
L'anatomo-physiologie nous invite à utiliser
l'ensemble de la chaîne musculo-squelettique
(tronc-membres) dans sa totalité. Chez le
lombalgique chronique, la coordination de
tous les maillons de la chaîne est perturbée
« trop
par l'inhibition et l'enseignement
rigide» des positions de verrouillage entreprise
sans distinction dans tous les gestes de la vie
quotidienne. Il faut rétablir la souplesse, la
force, l'endurance et la coordination.
55 dossiers ont été suivis de façon rétrospective. Les résultats confirment les progrès
enregistrés aux U.S.A. avec ce type de méthode. La clé du succès réside dans une
dynamique d'équipe formée, convaincante et
cohérente.
Tirés à part: Ph.
VOISIN,
à l'adresse
ci-dessus.
Introduction
La lombalgie est, dans le monde du travail,
une des affections les plus préoccupantes puisque
au États-Unis,
10 % des gens qui en sont
affectés, en souffrent encore trois mois après
l'épisode initial (1). Également le retour au
travail, après six mois, s'effectue dans seulement
la moitié des cas et les dépenses de santé liées
à cette pathologie restent très importantes (2, 3).
En France, douze millions de journées de
travail seraient indemnisées chaque année pour
cette pathologie et le coût financier représente
annuellement plus de 8 milliards de francs pour
le seul régime général de la Sécurité Sociale (4).
Toutes les techniques
habituelles
(scanner, myélographie, scintigraphie, électromyogramme, I.R.M., etc.) sont mises en œuvre pour
essayer de poser un diagnostic et localiser les
structures anatomiques qui souffrent. Or, bien
souvent, il n'y a pas ou peu de corrélation entre
les investigations paracliniques et la plainte des
malades (5).
On peut, d'autre part, douter de l'efficacité
à long terme des traitements courants mis en
œuvre (massages, manipulations,
immobilisations et techniques de verrouillage lombaire,
tractions vertébrales, électrothérapie antalgique,
etc.). Ce type de prise en charge passive est remis
en question (5). Les traitements chirurgicaux
itératifs n'apportent pas non plus les résultats
escomptés.
Depuis plusieurs années, aux États-Unis, la
prise en charge de ces malades, aidée par un
338 Ann. Kinésithér., 1994, t.
21, nO 7
développement
des outils de mesure de la
mécanique dorso-lombo-pelvienne (6-17), s'est
tournée vers une rééducation active basée sur
le traitement du syndrome de déconditionnement (18-30).
En Europe, les mêmes moyens d'évaluation
sont exploités et leur utilisation permet de
déboucher sur des programmes adaptés.
Le syndrome de déconditionnement associe :
- perte de flexibilité (fibrose épidurale, tissus
cicatriciels, raideur articulaire, ligamentaire et
musculaire) ;
- incompétence musculaire et inhibition neuromusculaire (les muscles extenseurs du tronc
sont très affectés et l'attitude de surprotection
en verrouillage associée au stress limitent énormément les capacités de force et de coordination
du rachis) ;
- réduction
des capacités
fonctionnelles
« membres
(toute la chaîne biomécanique
» ainsi
supérieurs-tronc-membres
inférieurs
que le système cardio-vasculaire ne sont plus
sollicités diminuant ainsi les capacités d'endurance aux efforts).
La douleur est au centre des problèmes (31).
Il s'agit d'un phénomène subjectif très complexe
et l'anxiété, l'émotion, l'inquiétude et le stress
sont capables d'en moduler la perception. La
dépression est, d'autre part, reconnue comme
étant un facteur amplificateur. Un profil psychologique fragile, la perte du statut social, l'intérêt
au travail et les soucis financiers majorent
également bien souvent les signes. La perte des
capacités fonctionnelles constitue le problème
majeur et l'incapacité est synonyme de handicap.
La prise en charge des lombalgiques chroniques
doit s'intéresser à la fonction en dépit de la
douleur. Il s'agit d'accommoder le lombalgique
à la douleur pendant que se restaure la fonction,
levant l'inhibition qu'elle exerçait, l'informant
des mécanismes sous-jaçants et lui apprenant les
moyens de contrôle qu'il peut exercer lui-même.
La colonne vertébrale est trop souvent sollicitée en protection et en verrouillage et pourtant
la majorité des situations fonctionnelles de la vie
de tous les jours se déroulent en enroulement
et en redressement. L'anatomie et la physiologie
nous apprennent
que la colonne vertébrale
possède une structure et un fonctionnement
similaires à une articulation conventionnelle. Les
facettes articulaires postérieures, la plaque cartilagineuse vertébrale, les ligaments, les structures
nerveuses présentent des réactions aux traumatismes identiques à celles retrouvées dans les
articulations périphériques. Ainsi, une lésion au
niveau de ces structures doit « cicatriser »
suivant les principes reconnus en biomécanique:
mise en tension des fibres de collagène et
nutrition cartilagineuse par les phénomènes de
compression-dépression (32). Deux structures
anatomiques du rachis sont spécifiques : les
disques intervétébraux
et le fascia thoracolombaire.
Les disques résistent à la translation et à la
torsion, pourvu que leur hydratation soit correcte. Cette hydratation s'effectue lors des cycles
de compression-dépression.
Ce sont les mouvements combinés de flexion-inclinaison-rotation
qui les fragilisent le plus.
Le fascia thoraco-Iombaire (33) est responsable de l'efficacité du système musculaire mis en
jeu dans les exercices de freinage de l'antéflexion
et le redressement (34, 35).
Toutes ces notions nous ont conduits à utiliser
les principes de la médecine sportive et à les
appliquer aux lombalgiques chroniques : le
mouvement est seul capable de permettre une
cicatrisation contrôlée, une souplesse musculoarticulaire correcte et un reconditionnement
musculaire de bonne qualité. Les Américains
disent du rachis: « use it or loose it » (utilise-le,
sinon tu le perds) et nous apprennent qu'il faut
arrêter de ne solliciter un rachis douloureux
qu'en statique, pourvu que l'entraînement en
dynamique soit contrôlé.
Partant de ces principes, le programme de
Restauration Fonctionnelle du Rachis (R.F.R.)
que nous avons mis en place (36), doit permettre
de reconditionner nos malades afin de faciliter
un retour rapide au travail.
Évaluation du lombalgique chronique
L'évaluation
des paramètres
physiques et
psychologiques reste un temps très important
de la prise en charge. C'est à cette occasion que
Ann. Kinésithér., 1994, t.
l'on détermine le degré de déconditionnement
et l'importance de la composante psychologique.
C'est également ce type de bilan qui nous permet
de « sélectionner » nos malades. Nous réalisons
systématiquement avant l'hospitalisation une
Evaluation Physique d'Inclusion (E.P.I.) et une
Évaluation Psycho-Sociale (E.P.S.). Ces deux
approches doivent permettre de définir un profil
type du lombalgique chronique justifiant de
notre prise en charge : déconditionnement
physique avec ou sans retentissement psychologique et arrêt de travail prolongé. La motivation et les objectifs de reprise du travail doivent
être clairement affichés. Un test d'effort est
souvent demandé de façon à s'adapter à la
tolérance du malade.
Les mêmes bilans vont se répéter tout au long
de la prise en charge et serviront ainsi de guides
aux thérapeutes et aux malades eux-mêmes.
FLEXIBILITÉ
21, nO 7
339
sécurité du recrutement global des extenseursfléchisseurs et rotateurs du tronc.
Le mouvement est pur car il guidé par l'axe
du bras de levier et par la vitesse. Les contacts
résistants sur la machine T.E.F. sont situés au
plus près de l'axe général du corps interdisant
tout porte-à-faux. L'adaptation aux possibilités
de recrutement musculaire est permanente et
l'enregistrement des efforts se fait avec fiabilité
et reproductibilité.
Les interprétations sont qualitatives et quantitatives.
Les évaluations sont réalisées dans des amplitudes actives avec un maximum de 0°-75° pour
la flexion-extension et un maximum de 90° pour
les rotations droite et gauche associées.
Les vitesses de test sont de 300/sec, 600/sec,
900/sec et 1200/sec pour la T.E.F. et de 600/sec,
900/sec, 1200/sec et 1500/sec pour la T.R. Nous
comparons les résultats obtenus aux valeurs
normatives retrouvées sur une population
saine (39).
Ces résultats montrent:
- une chute importante des extenseurs et
essentiellement à vitesse rapide,
une chute moins marquée des fléchisseurs,
- l'inversion du ratio fléchisseurs-extenseurs,
- la perte de l'aspect rectangulaire caractéristique des courbes normales,
- une diminution d'environ 35 % des valeurs
des rotateurs du tronc à toutes les vitesses.
A côté des mesures « distance doigts-sol »
et « test de Schober », nous utilisons l'inclinométrie. Cette mesure détermine, dans les épreuves de flexion et extension du tronc, ce qui
revient plus précisément au rachis lombaire et
au pelvis (37, 38). Les mesures d'extensibilité des
différents groupes musculaires complètent le
bilan de la souplesse.
La diminution de souplesse affecte le rachis
dorso-Iombaire mais aussi très fortement la
musculature lombo-pelvi-fémorale. L'hypoextensibilité est systématique sur les muscles Autres évaluations
ischio-jambiers et souvent présente sur les
triceps suraux, les fléchisseurs de hanche et les
adducteurs. La distance doigts-sol est fréquemment de 20 ou 30 cm. L'inclinométrie confirme
- Test chronométré en position « garla tendance à l'enraidissement : les amplitudes gouille » de Biering-Sorensen (40). Le maintien
du pelvis et du rachis lombaire sont inférieures de cette position est rendu difficile par la perte
chacune à 40°.
de l'endurance des muscles extenseurs.
- Évaluations musculaires concentriques et
excentriques
sur machines à charge constante
CAPACITÉ MUSCULAIRE
et moment variable. Elles concernent les muscles
des membres et du tronc. Les lombalgiques
Évaluation isocinétique
chroniques qui ont verrouillé leur dos présentent
Deux unités Cybex à un seul axe de mouve- un déconditionnement musculaire des muscles
ment (<< Trunk Extension-Flexion» et « Trunk et plus particulièrement ceux qui participent au
Rotation ») permettent l'évaluation en toute redressemen t.
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nO
7
CAP ACITÉ CARDIO-VASCULAIRE
Le bilan sur bicyclette ergométrique évalue
l'adaptation
cardio-vasculaire
aux efforts. Ce
bilan est basé sur les épreuves d'efforts submaximaux triangulaires. Nous obtenons une
évaluation indirecte de la consommation maximale d'oxygène suivant le protocole d'Astrand (41). En début de séjour, les sujets
masculins se révèlent plus touchés (20 % de
déficit) que les sujets féminins (6 %).
CAP ACITÉ FONCTIONNELLE
On cherche à évaluer toute la chaîne biomécanique musculo-articulaire
mise en jeu dans
l'épreuve du soulever de charges. Cette épreuve
reflète bien l'importance du déconditionnement
général. Elle représente chez les travailleurs de
force et chez les gens qui manutentionnent, une
« épreuve-vérité » ; c'est en effet souvent dans
cette situation que le premier accident s'est
produit et c'est cette tâche qui a, la plupart du
temps, été interdite dans les suites.
Évaluation
isocinétique
L'unité d'évaluation trimensionnelle Lif Task
(L.T.) autorise un mouvement
simulé par
l'intermédiaire d'un filin, muni d'une poignée,
solidaire d'un dynamomètre isocinétique (jig. 1).
On retrouve ici tous les principes et avantages
de l'isocinétisme. Les vitesses de déroulement
du filin s'échelonnent de 15 cm/sec à 90 cm/sec
et sur un débattement sol-mains au zénith. On
retrouve, comme pour les machines à un seul
axe, des courbes et des chiffres déficitaires; il
y a, par contre, dans cette situation, une
possibilité de suppléance par les membres. Cette
épreuve n'est réalisée qu'après plusieurs jours
d'entraînement physique.
Évaluation
iso-inertiale
Un test de soulèvement et dépose de charges
progressivement croissantes permet de juger le
niveau d'endurance.
Le sujet doit déplacer quatre fois, du sol
jusqu'à un plateau à hauteur pelvienne et
FIG. 1. - Évaluation isocinétique fonctionnelle (LifTask).
inversement, une caisse avec une charge de 5 kg
pour les hommes et 2,5 kg pour les femmes dans
un temps moyen de 20 secondes. Le mouvement
se poursuit sans temps d'arrêt sur un même
rythme avec augmentation de 5 kg ou 2,5 kg
jusqu'à impossibilité de suivre la cadence. La
norme calculée détermine une charge limite
équivalant à 45 à 60 % du poids du corps. Les
malades 10mbalgiques présentent à l'entrée des
valeurs de déficits très importants.
Ce test
P.I.L.E. (Progressive Isoinertial Lifting Evaluation) détermine, par comparaison
avec des
valeurs normales (42, 43), l'importance
du
déconditionnement
fonctionnel.
DOULEUR
- «pain drawing » : autobilan manuscrit par
inscriptions des zones douloureuses sur un
schéma de corps humain. Une grille superposée
permet de comptabiliser les cases concernées par
le dessin et ainsi de chiffrer l'importance de la
plainte. Ce test est refait sans contrôle à la sortie.
- cotation de l'intensité de la douleur sur une
règle non graduée.
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TESTS PSYCHOMÉTRIQUES ET BILAN
SOCIOPROFESSIONNEL
Certaines échelles estiment correctement les
aspects psychopathologiques impliqués dans la
douleur et ce, de façon la plus objective possible.
Nous utilisons les échelles d'appréciation de
l'anxiété et de la dépression (44-47). L'échelle
d'Hamilton mesure l'intensité « objective » de
la dépression et le questionnaire de Beck mesure
par contre son intensité « subjective ». La
H.S.C.L. 90, qui est un inventaire de dix échelles
cliniques majeures, peut apporter une ébauche
de profil de personnalité du 10mbalgique.
Un entretien systématique de départ est réalisé
avec le psychiatre. L'appréciation de l'influence
du profil psychologique sur le vécu de la
lombalgie permet de guider l'équipe dans son
approche des problèmes adjacents aux désordres
physiques.
Le service social, au travers d'une écoute
« démédicalisée », tente d'appréhender les
réalités familiales, professionnelles et psychologiques. Les contacts extérieurs (médecine du
travail et employeur) sont le garant d'un lien
entre la structure de soins et le milieu professionnel.
21, nO 7
341
Le programme Restauration Fonctionnelle
du Rachis (R.F .R.)
La prise en charge est basée sur trois principes
directeurs :
- une utilisation permanente des résultats des
efforts réalisés en situation de test ou
d'entraînement;
- une ambiance de travail résolument dynamIque ;
- un aspect éducatif de l'entraînement.
Tout doit concourir à organiser autour du
patient une dynamique proche de celle que l'on
retrouve dans le milieu sportif : structuration
d'un entraînement, suivi de la progression,
adaptation des séances en fonction des objectifs,
contrôle diététique, apprentissage des méthodes
de récupération après l'effort, soins d'hygiène
corporel et entretien des acquis.
Cette prise en charge doit amener le patient
10mbalgique chronique à retrouver des sensations perdues (ancien sportif) ou à découvrir des
possibilités physiques insoupçonnées (48). L'objectif est de fournir des moyens de « narcissisation » étroitement liés avec la reprise de la
confiance en soi et du bien-être. Il suffit de voir
ce que le simple port du survêtement peut
changer dans l'allure générale des patients.
BILAN VIDÉO
La rééducation physique et les entretiens
psychosociaux occupent le malade 6 heures par
Trois activités élémentaires (marche, flexion jour. Tout traitement passif (antalgiques, masantérieure genoux tendus et épreuve debout- sages, électrothérapie, etc.) est exclu du proallongé au sol-debout) sont filmées en début et gramme interdisant ainsi toute forme de dépenen fin de traitement afin de juger de l'évolution dance du patient vis-à-vis du thérapeute. Seule
sur le plan de la dynamique fonctionnelle.
parfois la cryothérapie (comme en médecine
sportive) a sa place comme technique de
En conclusion
soulagement des efforts musculaires.
L'ensemble des résultats du bilan d'entrée est
Le programme R.F.R. se déroule sur 5 secommenté au malade et interprété par l'équipe maines et se donne pour objectif essentiel le
qui exploite les données chiffrées pour définir retour au travail et si possible sur le même
les objectifs du traitement. La démarche théra- poste (49).
peutique est illustrée par une information
succincte de la mécanique humaine et des RESTAURATION DES PARAMÈTRES PHYSIQUES
désordres liés à la pathologie. Le patient connaît
le programme à venir, est l'acteur principal de
C'est un des objectifs prioritaires (50).
sa guérison et est guidé par une équipe
- La récupération de la flexibilité comporte:
homogène (médecin, psychologue, kinésithéra- les étirements myotendineux, le rodage dans les
peute, ergothérapeute, professeur d'éducation plans sagittal et horizontal sur machine isocinéphysique, personnel soignant, assistant social). tique, le travail dynamique du tronc par
342 Ann. Kinésithér., 1994, t.
21, nO 7
activités de soulever de charges lourdes (et
uniquement dans celles-ci), les précautions habituelles de protection lombaire sont enseignées.
- L'intensité du programme physique nécessite des soins de récupération : étirements et
cryothérapie après chaque épreuve, jet subaquatique en piscine en fin de journée, hydratation
importante (deux litres d'eau par jour).
PRISE EN CHARGE PSYCHOSOCIALE
FIG. 2. - Exercice de ramassage d'objets dans le plan sagittal.
ramassage d'objets à des hauteurs adaptées aux
mesures de la distance doigts-sol (fig. 2).
- La récupération du potentiel musculaire
nécessite une progression de l'entraînement. Plus
qu'une musculation, les premières séances représentent une phase de désinhibition et de récupération de la mobilité contrôlée. Sur les machines
iso-inertiales, l'entraînement se fait à 50 % de
la charge maximale. Sur machine isocinétique,
les premières semaines ne concernent
que
l'entraînement à vitesse rapide.
Dans un deuxième temps, le programme sera
axé sur le gain de force : répétitions limitées et
charges lourdes. En condition articulaire isocinétique, on aborde les vitesses lentes.
- La récupération
du potentel cardio-vasculaire est développée au début par des exercices
à une puissance de travail de 70 à 85 % sur
15 mn (travail de la puissance aérobie), puis
augmentation de la durée (20 mn) et variation
des tâches (simulateur de montée d'escalier et
activités physiques et sportives).
- La récupération
des capacités fonctionnelles se réalise sur machine isocinétique L. T.
(vitesses rapides puis vitesses lentes, dans un seul
plan puis dans un plan oblique) et par le port
de charges. Ce renforcement musculaire global
utilise les acquis des exercices analytiques pour
une meilleure coordination gestuelle. Dans les
- L'éducation concerne toute l'équipe thérapeutique. Elle relève de l'enseignement
des
mécanismes physiopathologiques du mal de dos
et de ses conséquences sur la fonction, des
conseils d'hygiène (soulever de charges lourdes),
de l'intérêt du mouvement dans la restauration
physique. Les réunions d'information hebdomadaire dévoilent la progression. La participation
de l'entourage familial (très concerné par l'étiquette « handicapé » antérieure) est le garant
du maintien des acquis.
Nous attachons une importance énorme au
suivi des patients après la prise en charge. Une
consultation systématique est souhaitée à 3 semaines, 3 mois, 6 mois et un an. Ces reconvocations permettent
de surveiller
l'évolution
(conseils d'entretien physique et évaluations de
contrôle) et de guider les personnes dans les aléas
de la vie socio-professionnelle.
- La gestion de la douleur et du stress : il
faut démontrer et expliquer les mécanismes de
la douleur. Nous expliquons au malade qu'un
entraînement physique peut générer des douleurs musculaires; ce sont ce que l'on appelle
les « bonnes douleurs » que connaissent les
sportifs. Il faut savoir les différencier des autres
perceptions qui vont progressivement, par le
mouvement et l'approche dynamique (théorie du
gate control), régresser et devenir secondaires
par rapport à l'amélioration fonctionnelle.
Nul doute que la gestion de la douleur est en
grande partie sous la dépendance de la motivation du patient : « the gain in pain lies mainly
in the brain » (les progrès sur la douleur ont
un point de départ cérébral) (51).
La relaxation, si besoin, est un des moyens
que nous mettons en œuvre pour traiter
Ann. Kinésithér., 1994, t.
l'anxiété, guider la prise de conscience corporelle
et aider à résoudre d'éventuels troubles du
sommeil.
- Le projet professionnel (reprise de l'emploi
antérieur ou dynamique de recherche du travail)
est abordé par l'assistant social, en collaboration
avec le psychologue et le psychiatre afin de
multiplier les contacts avec l'employeur, le
médecin du travail et les organismes de reclassement professionnels.
Les relations structure de soins-employeur
permettent de déboucher sur des visites en
entreprise pour une étude de poste ou un simple
contact sur le terrain.
Les résultats
Une étude récente nous avait permis de
donner des résultats préliminaires concernant la
prise en charge R.P.R. (52). Malgré le nombre
de cas limités, nous avions tiré les conclusions
suivantes :
- Progression des paramètres physiques de
flexibilité et de capacités musculaires analytiques
et globales.
- Nette amélioration du « vécu » de la
douleur. De globalement intolérable initialement
et justifiant arrêt de travail et incapacité, elle
est devenue plus
comme faisant partie
n Femmes
=gérable,
22
33
Hommes
des petites douleurs de tout un chacun. C'est
en tout cas le gain fonctionnel qui a pris le pas
et la plainte douloureuse est passée en arrièreplan.
- La reprise du travail a été possible dans la
grande majorité des cas (22 cas sur 26) et le délai
nO 7
343
moyen de reprise est de 5 semaines en moyenne.
Ces résultats encourageants nous ont incités
à poursuivre dans la voie que nous nous étions
tracée.
Nous présentons les résultats d'une série de
55 lombalgiques chroniques (33 hommes et
22 femmes) ayant suivi la totalité du programme
depuis l'entrée (TO) jusqu'à la sortie (T5).
Certains patients ont pu être revus à 6 mois
(T6M) et à 1 an (TIA) (tableau 1).
PARAMÈTRES PHYSIQUES
Flexibilité
Tant pour la mesure de la distance doigts-sol
que pour la mesure par inclinométrie de la
souplesse lombo-pelvienne, les valeurs à TO et
à T5 (tableau 11) confirment l'amélioration de
la flexibilité de l'ensemble des patients. Les
résultats sont proches de ceux d'une population
saine de référence. La prise de mesure de
l'extensibilité des différents groupes musculaires
TABLEAUI. - Synthèse du planning de reconvocation pour les
réévaluations physiques des malades, six mois (T6M) et un an
(TlA) après la sortie.
TlA
14
14
Il
24
22
T6M
5 13
911 évalués
T6M
Il
1sur
1 Sujets
9sur
Recul insuffisant
TABLEAUII. - Souplesse lombo-pelvienne en flexion au début (TO) et en fin de programme (T5)
pour les hommes (n = 33) et les femmes (n = 22).
T5
Ta
Lombaire
Hanche
Totale
-6±-7
117
110
42
71
51
50
79
59
81
19
3±
25
12
17
10
23
16
14
19
-2±-7
43
19
69±±±23
15
19
16
Distance doigts-sol
21,
T5 lnclinométrie
(en degrés)
lombo-pelvienne en flexion
344 Ann. Kinésithér., 1994, t.
140 ~ --
21, nO
7
- ------
120
11111
811
611
411
211
o
FIG. 3. - Évolution, pour la population féminine, de l'inclinométrie lombo-pelvienne en flexion six mois (T6M) et un an (TlA)
après la sortie. En abscisse: H pour Hanches, L pour Lombaire et T pour Totale. En ordonnée: amplitudes en degrés.
---
140
1
40
11111
60
211
80
0
FIG. 4. - Évolution, pour la population masculine, de l'inclinométrie lombo-pelvienne en flexion six mois (T6M) et un an (T1A)
après la sortie. En abscisse: H pour Hanches, L pour Lombaire et T pour Totale. En ordonnée: amplitudes en degrés.
du bassin et des membres apportent un éclaircissement supplémentaire sur le rôle joué par le
gain en longueur des muscles de la chaîne
postérieure dans l'obtention de cette souplesse
lombo-pelvienne.
Nous avons cherché à savoir si les gains en
(n(n=-22)
~physique
33)
souplesse, progression
semble-t-il la
Hommes
Femmesà T5, TO
plus significative
s'étaient maintenus dans
le temps.
Les mesures des distances doigts-sol (tableau III) et les valeurs d'inclinométrie (fig. 3
et 4) semblent confirmer, malgré une série
limitée, que l'extensibilité dorso-Iombaire s'est
maintenue à un bon niveau, l'amplitude totale
en degrés restant dans les deux populations très
voisines de la normale.
TABLEAU III. - Évolution de la « distance doigts-sol»
six mois (T6M) et un an (T1A) après la sortie.
T5
TlA
19,13+13,88
--T6M
1+9,8
19,4+19
=
14)
5) 7,5
-(nO,33±8,5
O±ll
2,2±
(n
=-14)
=
Il)
-6±7,5
O±8,7
(n
=
22)
33)
(en cm)
Distance doigts-sol
Ann. Kinésithér.,
1994, t. 21,
nO
7
345
FEM,MES
HOMMES
tllO'!'<+ - - -- -
50"!.
extenseurs
T5
T8
T8
T5
extenseurs
TO
T5
fléchisseurs
T8
T5
FIG. 5. - Moment de Force Maximale/Poids
Du Corps des fléchisseurs-extenseurs
du tronc en pourcentage
par rapport à la norme à TO et T5 pour les deux populations (masculine n = 33 et féminine n = 22) et à la vitesse de 30o/sec.
FEMMES
HOMMES
10070 .•• - - - - - - - - - - - - - - - - - - -.- - - - - - - - - - - -
50'!'.
TO
FIG. 6. - Moment
de Force Maximale/Poids
pour les deux populations
TO
T5
TS
Du Corps des rotateurs du tronc en pourcentage par rapport à la norme à TO et T5
33 et féminine n
22) et à la vitesse de 60o/sec.
(masculine n
=
Capacité physique
Nous donnons pour tous les malades les prises
de mesure des moments de force maximum
rapportés au poids du corps (M.F.M./P.D.C.)
pour les fléchisseurs-extenseurs et rotateurs du
tronc. Les enregistrements
sont effectués à
vitesse lente (30o/sec) dans le plan sagittal et
60o/sec dans le plan horizontal (jig. 5 et 6).
Les valeurs représentent un pourcentage des
.valeurs normatives; elles sont en général diminuées à TO. Cette diminution est à mettre sur
le compte de l'association faiblesse musculaireinhibition-douleur-limitation
angulaire.
C'est
=
l'extension qui est la plus affectée par la
diminution.
L'ensemble des forces externes
mesurées par le matériel isocinétique est augmenté à T5.
Au cours des reconvocations (T6M et TIA),
nous avons pu juger du maintien ou pas des
acquis (jig. 7 et 8). L'évaluation des extenseurs
à vitesse rapide et sur le paramètre puissance
rapporté au poids du corps montre une stabilisation des résultats sans toutefois, et surtout chez
les hommes, un retour à la normale. Les autres
groupes musculaires conservent des valeurs aussi
bonnes qu'à la sortie.
346
Ann. Kinésith ér., 1994, t. 21,
nO
7
EXTENSION
FLEXION
ROTATION
100'70
50'70
0%
TO
T5
T6M
TI R
TO
T5
T6M
TI R
TO
T5
T6M
TI n
FIG. 7. - Évolution, pour la populationjéminine,
lors de l'évaluation isocinétique du tronc à vitesse rapide 020o/sec enjlexion-extension
et 150o/sec en rotation) du paramètre Puissance/Poids Du Corps rapporté à la norme, six mois (T6M) et un an (T1A) après la
sortie.
EXTENSION
FLEXION
ROT A TION
T
100 '70
50%
0%
TO
TS
T6M
TI n
TO
TS
T6M
TI R
TO
T5
T6M
TI R
FIG. 8. - Évolution, pour la population masculine, lors de l'évaluation isocinétique du tronc à vitesse rapide 020a/sec en
jlexion-extension
et 150a/sec en rotation) du paramètre Puissance/Poids Du Corps rapporté à la norme, six mois (T6M) et un an
(TlA) après la sortie.
Capacité cardio-vasculaire
Les femmes ne sont pas déficitaires et les
hommes voient leur VOz max progresser durant
le programme (fig. 9).
Capacité fonctionnelle
Les mesures isocinétiques à vitesse lente
(30 cm/sec) des pics de force par rapport au
poids du corps (P.D.F./P.D.C.)
montrent
(fig. 10) pour les hommes et les femmes une nette
différence de résultats entre le bilan initial et le
bilan de sortie.
La progression confirme une capacité plus
grande de développement de force de l'ensemble
de la chaîne musculo-squelettique.
Les progrès
sont à mettre sur le compte des gains musculaires analytiques de chacun des maillons mais
aussi d'une amélioration de la coordination de
cette chaîne, amélioration directement liée à la
levée d'inhibition.
A distance du programme (fig. 11 et 12), le
recrutement tridimensionnel mesuré à vitesse
rapide et sur le paramètre puissance rapporté
au poids du corps (situation délicate car souvent
empreinte d'une connotation de mouvement à
risques) reste bon puisque les malades ont
conservé des capacités très bonnes qui sont le
Ann. Kinésithér.,
HOMMES
1994, t. 21, n° 7
347
FE~S
100'7'0
50%
0%
TO
T5
TO
FIG. 9. - V02 max par rapport à la norme à TO et T5 pour les deux populations
HOMMES
T5
(masculine
n
= 33
et féminine
n
= 22).
FEMMES
100%
50%
0'7'0
T0
FIG. 10. - Pic De Force/Poids
T5
TO
T5
Du Corps sur LifTask en pourcentage par rapport à la norme à TO et T5 pour les deux populations
33 et féminine n
22) et à la vitesse de 30 cm/sec.
(masculine n
=
=
100%
50%
0'7'0
T0 (n=22)
T5 (n=22)
T6M (n=111
T1 R (0=5)
FIG. 11. - Évolution, pour la population féminine, lors de l'évaluation fonctionnelle isocinétique à vitesse rapide (90 cm/sec)
du paramètre Puissance/Poids Du Corps rapporté à la norme, six mois (T6M) et un an (TlA) après la sortie.
348 Ann. Kinésithér., 1994, t.
21, nO 7
100%
50%
0%
T5 (n=33)
TO (n=33)
T6M [n=14)
11 R
(0=14)
FIG. 12. - Évolution, pour la population masculine, lors de l'évaluation fonctionnelle isocinétique à vitesse rapide (90 cm/sec)
du paramètre Puissance/Poids Du Corps.
garant de possibilités physiques intactes et d'une
mémoire du geste bien conduit (plus la puissance
physique est haut située et la coordination affinée
et plus la marge de sécurité est grande vis-à-vis
de l'accident de surcharge).
LA DOULEUR
Nous quantifions l'importance de la douleur
à l'entrée et à la sortie. Nous confirmons que
dans la majorité des cas la progression sur ce
versant a été nette durant le programme.
Le « pain drawing » est globalement amélioré
à T5. Le vécu de cette douleur est de toutes les
façons modifié. La gêne fonctionnelle et le
handicap proviennent beaucoup plus de l'incapacité physique à fonctionner que de la douleur
avec laquelle
le patient
compose
depuis
longtemps.
TABLEAU IV. - Synthèse de l'évolution
de la situation socioprofessionnelle.
un
nn
= 22
33
ouDurée
moyenne
formation
après
=mois
25
nde
ndu
58=
la
26
sortie
16
16
Délai
moyen
21
jours
15
reprise
travail
travail
Reprise
Personnes
LES ASPECTS SOCIOPROFESSIONNELS
Malgré une durée moyenne d'arrêt de travail
importante (8 mois pour les hommes et 5 mois
pour les femmes), une grande majorité des
malades hommes et femmes a repris le travail
ou une formation professionnelle dans un délai
très court suivant la sortie (tableau IV).
Conclusion
Le programme R.F.R. appliqué aux lombalgies chroniques est basé sur une prise en charge
physique et psychosociale. L'ensemble des perturbations liées à la pathologie (syndrome de
déconditionnement,
handicap psychique, social
et professionnel) doit être appréhendé globalement. C'est l'objectif du travail de l'équipe
pluridisciplinaire qui cherche à restaurer tous
les paramètres déficitaires.
Une colonne vertébrale qui « souffre » de
façon chronique ne doit plus être considérée
comme une entité rigide où le mouvement est
interdit. La majorité des actes de la vie
quotidienne se réalisent en dynamique, vers
l'avant et à vitesse rapide. Il faut restaurer cette
fonction quand elle est perdue. Seuls les ports
de charges doivent nous inciter à « verrouiller ». Toutes les autres activités nécessitent un
déroulement lombo-pelvien. Les compétences
musculaires (surtout des extenseurs) en force et
Ann. Kinésithér.,
en endurance assurent le lien mécanique. Tout
cela passe par un apprentissage bien conduit du
gain d'amplitude de la charnière, un renforcement musculaire raisonné de tous les maillons
et une coordination (surtout à vitesse élevée) de
la chaîne musculo-squelettique.
Le traitement
laisse de côté les techniques passives qui, au fil
du temps, rendent le malade «. thérapeutedépendant ». Le programme est actif, dynamique et contractuel. L'objectif est au mieux la
reprise des activités antérieures (professionnelles
et de loisirs) et au pire le moyen de se préparer
à une nouvelle activité (formation). Les résultats
nous poussent à poursuivre dans cette voie. La
préparation à la sortie (<< l'entretien physique»
après le centre), un suivi plus rigoureux à
distance du traitement et une connaissance plus
approfondie des mécanismes psychosociaux devraient nous permettre, à terme, de lutter encore
mieux contre la lombalgie chronique.
Références
1. MAYER TG. Orthopedie
139-47.
conservative
care. Spine 1986;
1:
2. HALL H. The impact of occupational care on cost! disability.
ln : « New Frontiers For The Industrial Spine : Sports
Medicine for Working People ». Dallas, Texas; oct. 11-13,
1990; 67.
3. CAPRA P, MAYER TG, GATCHEL RJ. Adding psychological
scales to your back pain assessement. J. Musculoskeletal
Med 1985; 2 : 41-52.
4. ROZENBERG S, BOURGEOIS P. Réinsertion socioprofessionnelle des lombalgiques. ln : Codine P., Brun V., Herisson
C., Pelissier J., Simon L. La réinsertion socioprofessionnelle
des personnes handicapées. Paris: Masson, 1994; 271-276.
5. MAYER TG, GATCHEL RJ. Functional Restoration for
Spinal Disorders The Sports Medicine Approach. Philadelphia : Lea et Febiger, 1988; 36-51, 218-240.
6. DAVIES GJ, GOULD JA. Trunk testing using a prototype
Cybex Il isokinetic Dynamometer
stabilisation system. J
Orthop Sports Phys Ther 1982; 3 : 164-70.
7. DELITTO A, ROSE SJ, CRANDELL CE, SRUBE MJ.
Reliability of isokinetic measurements
of trunk muscle
performance. Spine 1991; 16 : 800-3.
8. GRABINER MD, JEZIOROWSKY JJ, DIVEKAR AD. Isokinetic measurement of trunk extension and flexion performance
collected with the Biodex clinical data station. J Orthop
Sports Phys Ther 1990; 11 : 590-8.
9. JEROME JA, HUNTER K, GORDON P, MC KA Y N. A new
robust for measuring isokinetic trunk flexion and extension
outcome from a regional study. Spine 1991; 16 : 804-8.
10. MAYER TG. Using physical measurements
to assess low
back pain. J Phys Med 1985; 6 : 44-59.
Il. MAYER TG. Physical assessment of the postoperative
patient. Spine 1986; 1 : 93-101.
1994, t. 21, n° 7
349
12. PARNIANPOUR M, LI F, NORDIN M, KAHANOVITZ N.
Database of isoinertial trunk strength tests against three
resistance levels in sagittal, frontal and transverse planes
in normal male subjects. Spine 1989; 14 : 409-11.
13. SAPEGA A. Muscle performance evaluation in orthopaedic
practice. J Bone Joint Surg 1990; 72 : 1562-73.
14. SMITH S, MAYER TG, GATCHEL RJ, BECKER TI.
Quantification of lumbar function. Part 1 : Isometric and
multispeed isokinetic trunk Strength - Measures in sagittal
and axial planes in normal subjects. Spine 1985 ; 10: 757-64.
15. THOMPSON NN, GOULD JA, DA VIES GJ, Ross DE, PRICE
SP. Descriptive measures of isokinetic trunk testing. J
Orthop Sports Phys ther 1985; 7: 43-9.
16. TIMM KE. Isokinetic lifting evaluation : a normative data
study. J Orthop Sports Phys Ther 1988; 10 156-66.
17. HERLANT M, VOISIN Ph, VANVELCENAHER J, BOILEAU
G, DELAHA YE H et al. Bilans
musculaires.
Edit.
Tech. - Encycl Med Chir Kinésithérapie-Rééducation
fonctionnelle 1993; 26-01O-A-1O : 11.
18. KISHINO ND, MAYER TG, GATCHEL RJ, MCCRATE
P ARRISH M, ANDERSON C, GUSTIN L et al. Quantification
of lumbar function. Part 4 : isometic and isokinetic lifting
simulation in normar" subjects and low-back dysfunction
patients. Spine 1985; 10 : 921-7.
19. MAYER TG, SMITH SS, KEELEY J, MOONEY V. Quantification oflumbar function. Part 2 : Sagittal plane trunk strength
in chronic low-back pain patients. Spine 1985; 10: 765-72.
20. MAYER TG, SMITH SS, KONDRASKE G, GATCHEL RJ,
CARMICHEL TW, MOONEY V. Quantification
of lumbar
function. Part 3 : Preliminary
data on isokinetic torso
rotation testing with myoelectric spectral analysis in normal
and low-back pain subjects. Spine 1985; 10 : 912-20.
21. MAYER TG, GATCHEL RJ, KISHINO ND et al. A
prospective
short term study of chronic lowback pain
patients utilysing novel objective functional measurement.
Spine 1986; 25 : 52-68.
22. MAYER TG, GATCHEL RJ, MAYER H, KISHINO ND,
KEELEY J, MOONEY V. A prospective two year study of
functional restoration in industrial low-back injury - An
objective assessement procedure. Spine 1987; 258 : 1763-7.
23. MAYER TG, BARNES D, NICHOLS G, KISHINO ND, COVAL
K, PIEL B et al. Progressive Isoinertial Lifting Evaluation.
Il. A comparison with isokinetic lifting in a disabled chronic
low-back pain industrial
population.
Spine 1988; 13 :
998-1002.
24. MAYER TG, MOONEY V, GATCHEL RJ et al. Quantifying
postoperative deficits of physical function following spinal
surgery. Clinical Orthopaedics 1989; 244 : 147-57.
25. POPE M. Isokinetic and isoinertial lifting for testing, back
and neck. Occupational
spinal disorders - Prevention,
diagnosis and treatment. Chicago, U.S.A. 1991.
26. GREMION G, MEUNIER C, CHANTRAINE A. Place du
renforcement
musculaire isocinetique dans la rééducation.
des 10mb algiques. ln : Heuleu J.N., Codine P., Simon L.
« Isocinétisme et médecine de rééducation ». Paris: Masson,
1991; 118-23.
27. HERLANT M, SCHMIDT D, LEFLON Ph, VOISIN Ph.
Evaluation de la force musculaire rachidienne isocinétique
(Application aux séquelles de fractures vertébrales). ln :
Heuleu J.N., Codine P., Simon L. « Isocinétisme et médecine
de rééducation ». Paris: Masson, 1991; 113-8.
28. HERLANT M, VANVELCENAHER J, DELAHA YE H. Evaluation isocinétique de la force musculaire du rachis dans les
lombalgies chroniques. Rev Méd Orthop 1992; 28 : 2-3.
350 Ann. Kinésithér., 1994, t.
21, nO 7
29. VANVELCENAHER J, BOILEAU G, CHELIHI D, DELAHA YE
H, PREVINAIRE JG, VOISIN Ph et al. Moyens d'évaluation
du rachis lombaire dans la lombalgie chronique. Apport de
l'isocinétisme. ln : Blondel P., Domenach M. « Lombalgies
chroniques et médecine de rééducation n. Paris : FrisonRoche, 1993 : 27-37.
30. KERKOUR K, MEIER JL. Evaluation comparative isocinétique des muscles du tronc de sujets sains et de lombalgiques.
Ann Kinésithér 1994; 21 : 27-31.
31. ANDERSON G. What is the pain source? ln : « New Frontiers
For the Industrial Spine : Sports Medicine for Working
People n. Dallas, Texas; Oct. 11-13, 1990; 67.
32. LINDH M. Biomechanics of the lumbar spine. ln : Nordin
M., Frankel V.H. « Basic biomechanics of musculoskeletal
system n. London: Lea et Febiger, 1989; 183-207.
33. BOGKDUK N. The applied anatomy of the thoraco-Iumbar
fascia. Spine 9 : 164-70.
34. SCOTT SULLIVAN M. Back support mechanisms during
manual lifting. Phys Ther 1989; 69 : 38-45.
35. SCHERRER J. La motricité. ln Scherrer et coll. « Précis de
physiologie du travail notion d'ergonomie n. Paris:
36.
37.
38.
39.
40.
Masson,
1981 : 1-27.
VANVELCENAHER J, VOISIN Ph, STRUK P, DIVAY E,
de
GŒTHALS M, AERNOUDTS E et al. Programme
Restauration
Fonctionnelle
du Rachis (RF.R)
dans le
cadre des lombalgies chroniques. Nouvelle approche thérapeutique. 1 - Données du problème - Évaluation. Annales
de médecine physique et de réadaptation
1994; nO 6. A
paraître.
KEELEY J, MAYER TG, Cox R, GATCHEL RJ, SMITH J,
MOONEY V. Quantification
of lumbar function. Part 5 :
Reliability of range of motion measures in the sagittal plane
and in vivo torso rotation measurement technique. Spine
1986; 11 : 31-5.
MASSE P, VOISIN Ph, HERLANT M. Mesure par inclinométrie électronique de la mobilité du rachis lombaire dans le
plan sagittal. ln : De Seze S., Debeyre J., Held J.P. « La
rééducation et le spondylolisthésis lombaire n. Paris :
Expansion Scientifique Française, 1991 : 253-60.
HERLANT M, VOISIN Ph, VANVELCENAHER J, BOILEAU
G, DELAHA YE H, ADELE MF et al. Bilans musculaires. - Éditions Techniques.
- Encycl. Méd. Chir.
(Paris-France),
Kinésithérapie-Rééducation
fonctionnelle,
26-01O-A-1O, 1993, Il.
BIERING-SORENSON F. Physical measurement
as a risk
indicators for low-back trouble over a one year period. Spine
1984; 2 : 106-19.
41. ASTRAND PO, R YHMING I. A nomogram for calculation
of aerobic capacity (physical fitness) from pulse rate during
submaximal work. J Applied Phys 1954; 7 : 218-21.
42. MAYER TG, BARNES D, KISHINO ND, NICHOLS G,
GATCHEL RJ, MAYER H et al. Progressive Isoinertial
Lifting Evaluation. I. A standardized protocol and normative database. Spine 1988; 13 : 993-7.
43. MAYER TG, GATCHEL RJ, BARNES D, MAYER H,
MOONEY V. Progressive
Isoinertial
Lifting Evaluation
(erratum). Spine 1988; 13 : 998-1002.
44. COTTRAUX J, BOUVARD M, LEGERON P. Méthodes et
échelles d'évaluation
des comportements.
Issy-les-Moulineaux. E.A.P., 1985.
45. FAIRBANKS JCT, DAVIES JB, COUPER J, O'BRIEN JP. The
owestry low-back pain disability function. Physiotherapy
1980; 66: 967-72.
46. GATCHEL RJ, MAYER TG, CAPRA P, DIAMOND P,
BARNETT J. Quantification of lumbar function. Part 6 : The
use of psychological measures in guiding physical functional
restoration. Spine 1986; 11 : 36-42.
47. MILLARD RW, JONES RH. Construct validity of practical
questionnaires
for assessing disability of low-back pain.
Spine 1991; 16 : 835-8.
48. BIGOS S. Work versus Achievement : Do most workers
think like athletes ? ln : « New Frontiers For The Industrial
Spine: Sports Medicinefor Working People ". Dallas, Texas;
Oct. 11-13, 1990; 202.
49. VANVELCENAHER J, VOISIN Ph, STRUK P, AERNOUDTS E,
HELOIR L, DIVA Y E et al. La lombalgie chronique: modèle
français d'intervention active. ln Blondel P., Domenach M.,
« Lombalgies chroniques et médecine de rééducation ". Paris:
Frison-Roche,
1993 : 117-34.
50. ELNAGGAR lM, NORDIN M, SHEIKHZADEH A, PARNIANPOUR M, KAHANOVITZ N. Effects of spinal flexion and
extension exercises on low-back pain and spinal mobility
in chronic low-back pain patients. Spine 1991 ; 66 : 271-3.
51. MAYER T. Functional
restoration
: A multidisciplinary
approach to chronic low back pain patients. ln : « New
Frontiers For the Industrial Spine : Sports Medicine for
Working People ". Dallas, Texas; Oct. 11-13, 1990; 224-6.
52. VANVELCENAHER J, VOISIN Ph, STRUK P, DIVAY E,
GŒTHALS M, AERNOUDTS E et al. Programme
de
Restauration
Fonctionnelle
du Rachis (RF.R.)
dans le
cadre des lombalgies chroniques. Nouvelle approche thérapeutique. Il. Traitement - Résultats. Annales de médecine
physique et de réadaptation 1994; nO 6 : sous presse.