fiche de parrainage a un forfait internet
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FICHE DE PARRAINAGE A UN FORFAIT INTERNET A retourner en boutique ou transmettre par email : [email protected] ou par fax : 28 88 80 1 MOIS GRATUIT* de connexion Internet pour le parrain et le filleul une fois le filleul raccordé Client résidentiel uniquement INFORMATIONS PARRAIN Nom : ..................................................................................... Adresse : ..................................................................................... Prénom : ................................................................................ ................................................................................................. N° Portable : ........................................................................... ................................................................................................. Tél domicile : .......................................................................... BP et Code Postal : ...................................................................... Tél travail : .............................................................................. Ville : ........................................................................................... Email : .................................................................................... Compte de connexion : ...................................... @adslagoon.nc FORFAIT INTERNET ACTUEL : ADSL PRIMO+ ADSL SPIDO+ ADSL ALTO+ ADSL STRATO+ INFORMATIONS FILLEUL Nom : ..................................................................................... Adresse : ................................................................................ Prénom : ................................................................................ .............................................................................................. N° Portable : .......................................................................... .............................................................................................. Tél domicile : ......................................................................... BP et Code Postal : ................................................................ Tél travail : ............................................................................. Ville :...................................................................................... Email : .................................................................................... Compte de connexion : ................................ @adslagoon.nc CHOIX DU FORFAIT INTERNET : ADSL PRIMO+ DATE : …………../……………../20………….. ADSL SPIDO+ ADSL ALTO+ ADSL STRATO+ LE PARRAIN LE FILLEUL (Signature) (Signature) L@goon se réserve le droit de modifier à tout moment les conditions d'application du programme de parrainage. 63, rue Fernand FOREST Imm. LE PLEXUS (1er étage) - BP 27853 – 98863 NOUMEA CEDEX Tél : 28.88.88 - Support Pro : 29.62.96 – Fax : 28.88.80 - E-mail : [email protected] MAJ 17082015