dossier prestation « vacances enfant

Pour vous identifier plus rapidement, merci de coller ici
votre étiquette CODE BARRES si vous en possédez.
DOSSIER PRESTATION ALLOCATION ANNUELLE RETRAITES 2017
*RETR*
Pour les couples hospitaliers, 1 seul questionnaire est transmis.
Les agents partis à la retraite en 2017 n’ont pas droit à la prestation cette année
N° C.G.O.S
/___/____/_____/_____/_____/_____/_____/_____/
LETTRE /_____/
Nom du retraité hospitalier :
Prénom :
Adresse complète :
Situation Civile :
F Marié(e)
F Vie commune(concubin, pacsé)
F Veuf(ve)
F Célibataire
F Divorcé(e)
F Séparé(e)
DEPUIS LE ………………………..
Situation Professionnelle :
F Retraité(e)
F Reprise d’une activité professionnelle : Préciser le nom de votre employeur…………………………………………………..
Date de reprise d’activité : ……………………………………………………………..
Situation du Conjoint, concubin, pacsé :
F Agent fonction publique hospitalière en activité
F Agent fonction publique hospitalière retraité
F Agent secteur para public ou fonctionnaire
F Autres professions
F Sans profession
F Retraité ou pensionné
F Demandeur d’emploi
F Salarié du secteur privé
PIECES A JOINDRE A CE FORMULAIRE :
‹
‹
‹
Un relevé d’identité bancaire, postal ou de caisse d’épargne,
Une photocopie du dernier bulletin de pension CNRACL ou IRCANTEC,
Une photocopie de(s) avis d’imposition 2016 sur les revenus 2015
DECOUVREZ AU VERSO LE MONTANT DE LA PRESTATION A LAQUELLE VOUS POUVEZ PRETENDRE
DATE
SIGNATURE DU RETRAITE
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Toute fausse déclaration engage ma responsabilité. J’ai bien noté
que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de
prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et
réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et
libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me
concernant, qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant
informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected].
MAJ JANVIER 2017
POUR VOUS PERMETTRE DE CALCULER LA PRESTATION A LAQUELLE VOUS POUVEZ
PRETENDRE, CONSULTEZ LE TABLEAU CI-DESSOUS.
Si vous ne connaissez pas le montant de votre Quotient Familial,
rendez-vous sur le site du C.G.O.S (www.cgos.info)
Votre quotient familial 2017
est égal à :
Inférieur à 290
De 290,01 à 360
De 360,01 à 410
De 410,01 à 500
Supérieur à 500
Vous percevrez la somme de :
1 200 €
850 €
550 €
300 €
Pas de prestation
Conditions d’octroi :
•
Etre retraité(e)
•
Etre retraité(e) et reprise d’une activité professionnelle
dans un établissement adhérant au C.G.O.S , vous conservez le statut de « retraité ».
•
Etre veuf(ve) et percevoir la pension de réversion de votre conjoint hospitalier
décédé et être sans profession.
ATTENTION :
CE FORMULAIRE EST A RETOURNER
AU C.G.O.S
Parc de l’Europe - 1 rue Pierre Mendès France – CS 17831 - 21078 DIJON Cedex
UNIQUEMENT
SI VOUS ESTIMEZ PRETENDRE A LA PRESTATION
DANS CE CAS, MERCI DE BIEN VOULOIR RESPECTER LA DATE LIMITE DE
RECEPTION DE CE FORMULAIRE FIXEE AU
30 SEPTEMBRE 2017, DERNIER DELAI
Cette prestation est versée en une seule fois, fin novembre.
Le C.G.O.S met à jour automatiquement tous les ans les dossiers des agents partis à
l’âge légal de la retraite.
Par conséquent, même si vous ne retournez pas ce questionnaire en 2017, vos droits au
C.G.O.S sont ouverts (pour la billetterie, le service Avantages, Le Conseil Juridique…..)
RECOMMANDATION IMPORTANTE :
Contrôlez le poids de votre lettre, ainsi que le montant de son
affranchissement pour éviter qu’elle ne vous soit retournée !