La dysfonction d`anastomose bilio-digestive - Chirurgie
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La dysfonction d`anastomose bilio-digestive - Chirurgie
La dysfonction d’ABD Amine Benkabbou Hôpital Paul Brousse, Villejuif 4ème journée thématique de l’ACHBT jeune Lille, Septembre 2009 Les anastomoses bilio-digestives • Méthodes chirurgicales de drainage de la bile vers le tube digestif • D’indication courante • Dérivation / Reconstruction après résection • En pratique, – Cholédoco-duodénale – Hépatico-jéjunale ++ ACD AHJ Long term results of choledochoduodenostomy versus choledochojejunostomy for choledocholithiasis Panis et al Surg Gynecol Obstet 1993 Jul;177(1):33-7 ACD vs AHJ Randomisation ACD vs AHJ pour lithiase 130 patients, morbimortalité similaire Dysfonction similaire = 10% L’ACD est préférable à l’AHJ Plus simple et rapide Permet un accès endoscopique ultérieur simple Les fondamentaux • • • • • Anastomose sur un tissu digestif et biliaire sain De préférence sur une voie biliaire large Sur des berges parfaitement affrontées Sans tension Avec du matériel de suture fin, bien toléré • Au bon moment… Critères de qualité d’une ABD = technique + timing Le vocabulaire « l’intervention peut être techniquement satisfaisante mais échouer…» « lorsque l’objectif initial d’une intervention n’est pas atteint, ce n’est pas une complication mais un échec/une dysfonction» Classification of surgical complications D Dindo et al. Ann Surg 2004 Aug;240(2):205-13 La dysfonction d’ABD = défaut du drainage biliaire • Entité mal définie++ • En pratique, répétition d’accès d’angiocholite • Risque évolutif ++ – Sepsis à germes multirésistants – Cirrhose biliaire secondaire La version simple CALCULS STENOSE D’ANASTOMOSE Oubliés Néoformés REFLUX Anse courte ACD++ CANCER La version affinée… LIH IH STENOSES CALCULS Aliments BILIAIRES Fils MATERIEL ENDOBILIAIRE CANAUX BILIAIRES EXCLUS ANOMALIES MOIGNON DE L’ANSE Motricité Sténose BILIAIRE ABD LL L’histoire naturelle • Mal connue • Incidence variable 10-20% • Limites des études Reculs courts ++ Populations hétérogènes ++ Différences techniques ACD / AHJ TL / LL stents Différences de pathologie initiale malin / bénin Establishing "normal" values for liver function tests after reconstruction of biliary injuries Fialkowski E A et al. J Am Coll Surg 2008 Nov;207(5):705-9 Un modèle d’étude =AHJ pour plaie biliaire 73 patients asymptomatiques > 6 mois Étude des déviations AST, ALT, PAL, Bilirubine Une élévation du BH peut être « normale » pendant longtemps chez des patients asymptomatiques De nouvelles normes biologiques restent à définir Le diagnostic préopératoire • Peut être difficile +++ • Doit répondre à des questions précises – – – – Statut infectieux Fistule biliaire active, bilome, abcès hépatique Statut nutritionnel Tares associées et risque opératoire (ASA) – – – – Montage chirurgical, niveau biliaire de l’ABD Plaies vasculaires iatrogènes Tentatives de traitement Présence d’un drain biliaire Le diagnostic préopératoire • Doit répondre à des questions précises – Atropho-hypertrophie hépatique – Cirrhose biliaire secondaire – Hypertension portale – – – – Sténose anastomotique, intrahépatique Calculs, empierrement Anomalies de l’anse Anomalie du moignon biliaire AngioScanner/ BiliIRM/ Cholangiographie percutanée ++ La stratégie thérapeutique/ACD Endoscopie Stump syndrome Sténose sphinctérotomie dilatation Chirurgie itérative (CI) Échec d’endocopie conversion en AHJ TL La stratégie thérapeutique/AHJ Chirurgie itérative (CI) « bon sens » • Sténose anastomotique basse avec dilatation biliaire et calculs d’amont – Réfection anastomotique, désobstruction complète • Foie atrophique septique en amont d’une sténose biliaire intrahépatique distale associée à une plaie vasculaire homolatérale – Résection de territoires hépatiques perdus Stratégie thérapeutique/AHJ Manœuvres externes (ME) « bon sens » • Sténose biliaire intrahépatique sur 3ème HJ sur 3 canaux réalisée en centre expert – Dilatation • Calculs récidivants sur HJ large sans reflux – Désobstruction Stratégie thérapeutique/AHJ Approche combinée ++ • ME en préparation à une CI – Fistule biliaire active – Angiocholite • CI en préparation à des ME – Désobstruction incomplète – Sténose haute non réparée Manœuvres externes Résultats /CHB Succès 72% en première intention 88% après « rattrapage » 22 excellent / 11 bon / 7 acceptable Recul moyen 41 mois Recul moyen sans symptôme 16 mois Dysfonction d’ABD = situation complexe Objectif= rémission définitive et/ou prolongée Approche combinée ++