ARS- transfusion aspects réglementaires 2014

Transfusion :
aspects réglementaires
Dr P. Renaudier
Formation IDE urgences
Nancy - 13 mai 2014
• Objectif : rappeler la réglementation
• Métode : étude de cas
La situation
• Madame Dupond Marie-Françoise, 72 ans, a eu une
PTH droite ce matin pour coxarthrose. Elle est ECOG=0,
ASA=1. Tout s’est bien passé.
• Il est 14h30 et elle revient de SSPI dans le service. Elle
est dans une chambre à 2 lits, à côté de Mme Dupont
Marie Louise, 73 ans.
• Sur prescription, vous pratiquez un Hemocue et l’Hb
est à 76 g/l. Le Redon donne. Vous appelez le médecin
qui prescrit une transfusion : 2 CGR à passer le soir.
→Question 1 : Quels documents transmettez-vous et à
qui ? Quels sont leurs conditions de validité ?
La prescription arrive
• Le coursier apporte les 2 CGR dans une
glacière. Les CGR ont été délivrés à 15h. Il est
15h30.
→Question 2 : Quels sont les points à vérifier à
ce stade ? Où doivent être stockés les CGR ?
De combien disposez-vous de temps pour les
transfuser ?
Vous allez transfuser
• Il est 16h. Une étudiante en soins infirmiers
est en stage et vous pensez utile de lui confier
cet acte.
→Question 3 :
– Sous quelle condition pouvez-vous le faire ?
– Vous lui demandez de vous rappeler quelles sont
les règles prévues par la réglementation avant de
démarer la transfusion. Quelles réponses
attendez-vous ?
Acte transfusionnel
• Cadre juridique de l’infirmier : rôle sur prescription
encadrée «l’infirmier est habilité à accomplir sur
prescription médicale, écrite, qualitative et
quantitative, datée et signée, les actes et soins
suivants à condition qu’un médecin puisse
intervenir à tout moment (…) injections et
perfusions de produits d’origine humaine
nécessitant, préalablement à leur réalisation,
lorsque le produit l’exige, un contrôle d’identité et
de compatibilité obligatoire effectué par
l’infirmier ». (Art R4311-9-1° du CSP)
Acte transfusionnel
•
Il concerne tous les types de produits sanguins labiles homologues ou autologues
(sang total ; concentré de globules rouges ; concentré de plaquettes ; concentré
de granulocytes ; plasma frais congelé).
•
Il exige l’information systématique du patient par le prescripteur avant la
réalisation de l’acte, chaque fois que cela est possible.
•
Il est réalisé par les médecins et, sur prescription médicale, par les sages-femmes
ou le personnel infirmier et impose, lorsqu’il est délégué, une collaboration étroite
et constante avec les médecins afin que ceux-ci puissent intervenir à tout
moment.
•
Il nécessite la préparation attentive des documents spécifiques et du matériel
nécessaire.
•
•
Il oblige à un contrôle ultime pré-transfusionnel, étape indispensable divisée en
deux temps essentiels :
- le contrôle ultime de concordance entre le patient, les produits et les
documents,
- le contrôle ultime de compatibilité du patient et du produit.
•
Il impose une surveillance clinique vigilante du patient.
•
CIRCULAIRE DGS/DHOS/AFSSAPS N° 03/ 582 du 15 décembre 2003 relative à la réalisation de l’acte transfusionnel.
•
Arrive le CULM
• Toutes les vérifications réglementaires étant
conformes, vous faites pratiquer le CULM par la
stagiaire. Madame Dupond a une carte de GS
réalisée par le Laboratoire “businessisbusiness”.
Celle-ci comporte 2 déterminations effectuées le
02/05/2012 : AB RH+. Le CULM montre des
agglutinations avec l’anti-A et l’anti-B pour le CGR
; une agglutination franche avec l’anti-A sur la
patiente et un doute sur la lecture de la réaction
avec l’anti-B.
→Question 4 : Que faites-vous ?
Le CULM
Ac
GR
Phénomène apparent à l’œil nu
Phénomène moléculaire
• Carte de contrôle pré-transfusionnel
–
–
–
–
–
–
sang de la poche et sang du malade
2 gouttes de sérum physiologique
1 liquipette par cercle
chalouper
étape d’interprétation
transfusion par l’infirmière si et
seulement si identité de réactions
– validation médicale obligatoire pour
transfusion ABO compatible /non
identique
Retour à l’accident
• L’IDE refait un CULM. Elle trouve toujours l’agglutination en A mais
elle n’arrive pas à voir une agglutination en B.
• Elle appelle le médecin responsable et ils refont un 3° CULM : pas
d’agglutination en B. Madame Dupond, passionnée par les
émissions médicales, est ravie de participer. Elle a été groupée
“dans le temps” et n’a pas été surprise quand on lui a dit qu’elle
était de groupe AB+.
• Le médecin et l’infirmière décident d’appeler à l’aide le labo de
l’hôpital, qui dépêche un technicien avec un stock de CULM et
décide de refaire une détermination de groupe ABO à partir du
tube de NF prélevé le matin même à Madame Dupond dans le
service.
• On refait des CULM et on se concerte à 4 : comme Madame
Dupond doit être de groupe AB, et que le CGR est bien de groupe
AB, on finit par se convaincre qu’il y a une agglutination faible. Le
technicien évoque un phénotype B faible. On décide alors de
commencer la transfusion “mais très lentement”. Madame Dupond
est de cet avis.
L’appel du labo
• Quelques ml de sang coulent et tout se passe
bien. Tout le monde est resté près de
Madame Dupond.
• Soudain, le DECT du technicien sonne. C’est le
Labo : “ Vite ! Arrêtez-tout ! Elle est de groupe
A !”
→Question 5 : Quelle est la CAT ?
CAT si incident
• Infirmier
1) Arrêter la transfusion
2) Garder la voie veineuse
3) Appeler le Médecin prescripteur
4) Prélever groupage et tube sec ± hémoculture
5) Prévenir l’hémovigilance
• Médecin
1) Interroger : malaise et douleurs lombaires
2) Vérifier TA (ou ABC…)
3) Vérifier concordance groupe poche / groupe carte
4) Vérifier carte de contrôle pré-transfusionnel
Docteur Jean-Baptiste DENIS - 1668
• « Aussitôt que le sang eut commencé de couler dans ses
veines, il ressentit une douleur le long de son bras et
dessous ses aisselles. Son pouls s’accéléra et très
rapidement, nous observâmes une sueur abondante sur
toute sa face. A cet instant, son pouls se modifia de façon
extrême, et il se plaignit d ’une forte douleur dans ses
reins et d’une sensation de malaise dans son estomac, et
qu’il allait s’étrangler si on ne lui redonnait pas sa liberté.
On le fit se coucher et il tomba endormi, et il dormit toute
la nuit sans se réveiller jusqu’au matin. Quand il se
réveilla, il émit un grand verre plein d’urines, d’une
couleur aussi noire que si elles avaient été mélangées à
de la suie de cheminée ».
III-1-2 Incompatibilité érythrocytaire
III-1-2-1 Contexte
Se manifeste selon deux modalités :
• Soit un incident immédiat : hémolyse aiguë intra-vasculaire
• Soit un incident retardé : hémolyse intra-tissulaire
– Responsable d’une inefficacité transfusionnelle
– Souvent (pas toujours) accompagné d’un syndrome frissons-hyperthermie
III-1-2-2 Physiopathologie
– Le mécanisme physiopathologique est
toujours :
• Un anticorps du receveur
• Est dirigé spécifiquement contre un
antigène présent sur les globules rouges
transfusés
+
1er temps
Fixation Ac-Ag
Retour à la patiente
• Madame Dupont est attentivement surveillée.
Elle est totalement asymptomatique. Vers
21h, ses urines sont un peu “foncées” (terme
utilisé dans la relève).
• Le lendemain, ses examens biologiques sont
sans particularité.
→Question 6 : Que doit faire le correspondant
d’hémovigilance ?
REGIONAL
NATIONAL
The French Hemovigilance Network
Hemovigilance
Manager
(AFSSaPS)
Central
Blood bank
Hemovigilance
Regulator
LOCAL
Hemovigilance
Officer
Clinician
Local
Blood bank
III. COMPLICATIONS DES TRANSFUSIONS
2 classifications des complications transfusionnelles :
CLASSIFICATION
PHYSIOPATHOLOGIQUE
→ Indispensable à considérer lors d’une étude
approfondie (niveau 3°cycle)
•
Complications immunologiques
– Incompatibilités érythrocytaires
– Incompatibilités leuco-plaquettaires
– Réactions de type allergique
•
→ C’est celle qui est utile au lit du malade. Elle est
suffisante au niveau du 2° cycle, lorsqu’on ne
se destine pas à l’hématologie. C’est celle qui
est utilisée ici.
•
Complications par surcharge
– En volume
– En ions
– En fer
Complications immédiates
– Syndrome frissons-hyperthermie
– Réaction de type allergique
– Toux
Complications infectieuses
– Bactériennes
– Virales
– Autres
•
CLASSIFICATION
SEMEIOLOGIQUE
•
Complications retardées
– Inefficacité transfusionnelle
– Transmission d’agents infectieux
– Hémochromatose posttransfusionnelle
III-1 Complications immédiates
Simple
Syndrome Frissons-Hyperthermie
Incompatibilité
immunologique
Choc septique
Urticaire
Réaction de type allergique
Oedème de Quincke
Choc anaphylactique
RAS
Toux
TRALI
OAP
Time-trends of ABO accidents
(Lyon-France)
1) Two independent samples
# ABO accidents/100 000
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
- l
- 1955
- to
1958
1965
2) Bedside
Beth-Vincent test
l
1959
to
1962
l
1963
to
1966
l
1967
to
1970
l
l
1971 1975
to
to
1974 1978
l
1979
to
1982
l
1983
to
1986
Juron-Dupraz F, Bétuel H, Jouvenceau A. Rev Fr Transfus Immunohématol 1982 ; 4 : 439-50.
ABO accidents
Overall
Source : Bulletin National d’Hémovigilance n°14 – AFS SaPS – http://www.afssaps-sante.fr
ABO accidents
Place of failure
Blood Bank
Hospital
Both
Un
known
Source : Rapport National d’Hémovigilance ANSM– http://www.ansm-sante.fr
Modèle de Reason
Aux urgences,
l’hémovigilance donneur
a sa place +++