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Appendicectomie :
le Mac Burney est il encore
d’actualité ?
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
Plan
1: Introduction
2: Appendicectomies
3: Controverses
4: Etude Laparo vs Coelio
5: Appendicites compliquées : que choisir ?
6: Sujet agé : quelle technique ?
7: Traitement médical simple
8: Conlusion
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
1: Introduction
Pathologie fréquente : 7% de risque d'appendicite
150 000 appendicectomie par an en France
Diagnostic parfois difficile
Nombreux diagnostics différentiels : uro, gyneco, digestifs
Mortalité non nulle
Morbidité de 5 à 30%
1:Journal de chirurgie (2009) 146S, S22-S31
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
2: Appendicectomie
Mc Burney :
1ere en 1894
Coelioscopique :
1ere en 1988 par Semm
Chirurgie Hépatobiliaire et Digestive
3: Controverses
Recommandations opposées :
- 2006 : SFCD
* Pas de bénéfice pour la coelio pour l'appendicite non compliquée
* Rôle diagnostic de la laparoscopie non retenue car morbidité non
négligeable
-European Association for Endoscopic Surgery (EAES)
* Laparoscopie > Abord direct avec niveau de preuve A
* bénéfice en terme de douleur et durée de convalescence
Et le traitement médical dans tout ça ?
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4: Etude Laparo vs Coelio
Méta-analyse 2010 : basée sur les publications > Medline, Embase, Cochrane
Incluant les essais contrôlés randomisés de 1990 à 2009 :
- essais prospectifs,
- comparatifs entre coelio et laparotomie
-pas de techniques variées pour l'abord coelio (single trochar, hybrid procedures)
586 études sélectionnées > 44 études retenues
- 2609 patients laparo
- 2683 patients coelio
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Critères de jugement
Critères de jugement principaux :
- Temps opératoire
- Durée d'hospitalisation
- Retour à l'activité antérieure
- Douleur post opératoire
Critères secondaires :
- Abcès de parois
- Abcès profonds
- Iléus postopératoire
- Saignement per opératoire
- Infection urinaire
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Résultats
Durée opératoire :
12,35 minutes de plus pour la laparo avant les années 2000
8,5 minutes de plus après les années 2000
(p<0,00001)
(p<0,00001)
Durée d'hospitalisation :
0,60 jour de moins pour la coelio (réellement significatif ? )
Retour à l'activité antérieure :
4,5 jours de moins pour la coelio
(p<0,00001)
Douleur post opératoire : score /10
Diminution de 0,70 pour la coelio
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Résultats
Abcès de parois : incidence de 3,81 %
OR= 0,45 en faveur de la coelio
OR= 0,53 en faveur de la coelio pré et post années 2000
Abcès profonds : p non significatif
Iléus post op : p non significatif
1,96% laparo Vs 1,78% coelio
(p=0,71)
Saignement per op : p non significatif (p=0,41)
Infection urinaire : p non significatif
(p=0,32)
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Conclusion
In conclusion, the present study shows that LA provides
considerable benefits over OA, including :
- a shorter hospital stay,
- a shorter operating time,
- less postoperative pain,
- earlier postoperative recovery,
- lower wound infection
Therefore, the widespread use of LA is routinely recommended
in those hospitals where laparoscopic expertise and equipment
are available.
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5: Appendicites compliquées : que choisir ?
Most of the included studies defined complicated appendicitis as :
- perforated appendix,
-with or without abscess formation,
-with or without peritonitis;
-some studies included gangrenous appendix
> 16,566 patients
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Laparoscopic appendectomy was associated with :
- significantly smaller rates of surgical site infections
(OR 0.43, 95% CI 0.34 to 0.55; 11 studies)
-significantly longer operating time
(MD 12.80 minutes, 95% CI 8.35 to 17.25; four studies)
- significantly shorter time to oral intake
(MD 0.8 days, 95% CI 0.5 to 1.15; three studies)
-shorter length of hospital stay
(MD 1.1 day, 95% CI 0.5 to 1.6; four studies)
-There was no significant difference between groups for intra-abdominal
abscess complication rates.
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6: Sujet agé : quelle technique ?
Eligible studies (randomised or non-randomised) compared laparoscopic and open
appendectomy
> patients over 60 years
Criteres principaux :
>postoperative mortality (in hospital or after 30 days)
>complications
4,398 patients received laparoscopic
15,852 patients
11,454 open appendectomy
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6: Sujet agé : quelle technique ?
Postoperative mortality was lower for laparoscopic
(OR 0.24; 95% CI 0.15 to 0.37; four
studies)
Postoperative complications were lower
(OR 0.61; 95% CI 0.50 to 0.73; six
studies)
but this was not considered statistically significant
Length of stay was less for the laparoscopic appendectomy group by approximately half a day
(MD -0.51; 95% CI -0.64 to -0.37; four studies)
No statistically significant differences on any other secondary outcomes
> operative time, intra-abdominal collection and postoperative wound infection).
Laparoscopic appendectomy was associated with reduced postoperative mortality and complications
compared with open appendectomy in older adults.
> Randomised trials were needed to confirm this result.
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7: Traitement médical simple
2009
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7: Traitement médical simple
2009
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7: Traitement médical simple
2010
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7: Traitement médical simple
2011
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8: Conclusion
Chirurgie
Coelio > Abord direct :
- Appendicite simple ou non
*durée operatoire
*duree d'hospitalisation
*douleur post op
*abces de parois
Sujet agé :
Morbidité / Mortalité post op diminuée
Traitement médical :
Morbidité diminuée
Moins de complications
Récidive faible
Nécéssité d'études
complémentaires
Future recommandation ?
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Bibliographie
1 : Journal de chirurgie (2009) 146S, S22-S31
2 : McBurney C : The incision made in the abdominal wall in cases of appendicitis, with description of a new
method of operating.Ann Surg 1894, 20:38-43, (PMID : 178600070).
3 : Semm K : Endoscopic appendicectomy. Endoscopy 1983, 15:59-64, (PMID:6221925).
4 : Li et al. BMC Gastroenterology 2010, 10:1295
5 : Markides G, Subar D, Riyad K. Laparoscopic versus open appendectomy in adults with complicated
appendicitis: systematic review and meta-analysis. World Journal of Surgery 2010; 34(9): 2026-2040
6 : Southgate E, Vousden N, Karthikesalingam A, Markar SR, Black S, Zaidi A. Laparoscopic vs open
appendectomy in older patients. Archives of Surgery 2012; 147(6): 557-562
7 : Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis:
an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial The Lancet, Volume 377, Issue 9777, Pages
1573-1579 Corinne Vons
8 : A meta-analysis comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis
(abscess or phlegmon)Constantinos Simillis, MBBS,a Panayiotis Symeonides, MBChB,a Andrew J.
Shorthouse, MD, FRCS,b and Paris P. Tekkis, MD, FRCS,a London and Sheffield, UK
9 : Surgery. 2010 Jun;147(6):818-29. doi: 10.1016/j.surg.2009.11.013. Epub 2010 Feb 10.A meta-analysis
comparing conservative treatment versus acute appendectomy for complicated appendicitis (abscess or
phlegmon). Simillis C, Symeonides P, Shorthouse AJ, Tekkis PP. Source Department of Surgical
Oncology and Technology, Imperial College, London, UK.:
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Fin
Merci à tous
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