Utilisation médicale du cannabis et douleur
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Utilisation médicale du cannabis et douleur
® VOL XXII XXI ••NO 2013 2014 VOL NO13• •JUNE OCTOBRE Utilisation médicale du cannabis et douleur Vol.ÊXXI,ÊIssueÊ1Ê P Editorial Board eu de sujet dans la prise en Editor-in-Chief charge de la douleur sont JaneÊC.ÊBallantyne,ÊMD,ÊFRCA aussi populaires et controAnesthesiology,ÊPainÊMedicine USA versés que l’utilisation du cannabis (marijuana) dans la prise AdvisoryÊBoard en charge de la douleur. Largement MichaelÊJ.ÊCousins,ÊMD,ÊDSC PainÊMedicine,ÊPalliativeÊMedicine couvert par les médias, l’utilisation Australia médicale du cannabis est devenue un JuneÊ2013 également aux inquiétudes autour la détention de cannabis (les Pays-Bas Beaucoup de médecins considèrent (Colorado et Washington) ainsi que l’utilisation du cannabis et des canna- l’Uruguay ont récemment modifié leur PsychosocialÊAspectsÊofÊChronicÊPelvicÊPain de l’utilisation médicale du cannabis. et le Portugal), et deux états des U.S. Pain iscomme unwanted, is unfortunately common, and remains forréguler survivalle(i.e., binoïdes des thérapeutiques législation pour essential légaliser et evading danger) and facilitating medical diagnoses. This complex amalgamation of cannabis à des fins de loisir. sensation, emotions, and thoughts manifests itself as pain behavior. Pain is a motistratégies multimodales de prise en Le potentiel médical du cannabis vating factor for physician consultations1 and for emergency department visits and is complémentaires dans le contexte des charge de la douleur afin d’aider de a été décrit sous des formes diverses paratonnerre pour les commentaires manière plus efficace les patients souf- au cours de l’histoire, et des extraits et politiques, économiques, et sociaux. frants de douleur insupportable. Pour- teintures bruts de fleurs, de feuilles, et Les opinions sont souvent nettement tant, l’utilisation médicale du cannabis de racines de cannabis étaient utilisées polarisées, et au sein de la profession est peu enseignée dans les programmes pour un éventail de buts thérapeu- médicale - et plus spécifiquement dans de formation médicale en raison de la tiques aux alentours du 19ème siècle.2 la communauté de la prise en charge de pauvreté des études cliniques et des Toutefois, le manque de standardisa- la douleur - les débats font rage concer- études contrôlées randomisées (ECR). tion de ces préparations, l’intérêt accru nant le rôle (si il y en a un) du cannabis dans la médecine moderne. Ce numéro de Pain : Clinical pour des analgésiques de synthèse, et Updates passe en revue l’histoire, les la prohibition globale du cannabis dans bases scientifiques, l’épidémiologie, et la moitié du 20ème siècle ont conduit à la douleur, luttant pour une utilisation les données cliniques de l’utilisation du un arrêt des recherches et développe- rationnelle des opioïdes, est en train cannabis dans la prise en charge de la ments des applications thérapeutiques de devenir de plus en plus sensible à douleur et suggère des stratégies pour du cannabis et de ses composants. des questions telles que le potentiel les cliniciens algologues qui peuvent d’abus, le détournement, la sécurité à se trouver de plus en plus interrogés long terme, le choix des patients, et la sur ce sujet pour lequel ils se sentent L’entrée du cannabis dans l’arène scientifique surveillance des résultats fonctionnels souvent mal préparés. Dans les années 60, deux glissements Le milieu de la prise en charge de - beaucoup d’entre eux s’appliquant importants de paradigme sont sur- Perspective historique Mark A Ware, MBBS MSc Unité de prise en charge de la douleur Alan Edwards Centre de Santé de l’Université McGill 1650 Cedar Avenue Montreal, Quebec Canada H3G 1A4 [email protected] Julie Desroches, PhD Faculté de Médecine Université de Montréal 2900 Edouard-Montpetit Montreal, Quebec Canada H3T 1J4 [email protected] PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBER 2014 venus. En 1964, des scientifiques Marijuana est le nom commun d’une Israëliens, Mechoulam et Gaoni, ont plante : Cannabis sativa. Le cannabis identifié le delta-9-tetrahydrocanna- est la troisième drogue la plus utilisée globalement, après l’alcool et le tabac. 1 binol (THC) comme étant l’ingrédient psycho-actif primaire du cannabis, ex- La culture, la détention, et la distribu- traits du hashish (une forme concen- tion de cannabis sont régies par des trée de la résine active exprimée à la régulations internationales de contrôle surface de la fleur de cannabis).3 Cette des narcotiques, quoique les états et découverte a conduit à l’isolement nations individuellement aient choisi d’un certain nombre de composés des interprétations variées de ces régu- propres au cannabis appelés cannabi- lations. Quelques pays ont dépénalisé noïdes; il est actuellement estimé que 1 le cannabis contient plus de 100 de ces cannabinoïdes, largement expri- pour permettre l’utilisation médicale composés, certains étant toujours en més, couplés à la protéine G de type du cannabis, malgré une résistance évaluation clinique. 1 et 2 (CB1 et CB2 respectivement)5,6 fédérale et un refus de re-planifier le a déclenché la chasse aux ligands cannabis à partir du Programme 1, où cannabis étaient isolés, les sociétés Alors que les composés actifs du endogènes des cannabinoïdes et aux il est considéré comme n’ayant aucune occidentales ont été le témoin d’une mécanismes, et il est maintenant clair valeur médicale et comme étant vague d’intérêt pour l’utilisation que le système endocannabinoïde dangereux à utiliser même avec une ludique du cannabis comme une (SEC) joue un rôle physiologique dans supervision médicale. marque de la contre-culture et de la modulation d’une grande variété de mouvements en politique, musique, et fonctions immunologiques et neurolo- efforts des patients ont été au coeur de liberté d’expression. L’utilisation de giques. Le SEC apparait comme étant du développement de médicaments cannabis est devenu l’expression de la remarquablement bien préservé du cannabinoïdes. Les recueils des effets désobéissance civique et a lancé une point de vue de l’évolution,7 et il est du cannabis sur des symptômes expérience sociale massive. Dans ce présent dans une grande variété d’es- comme l’anxiété, l’insomnie, les nau- contexte, cela n’était qu’une question pèces, dont l’Homme. A une époque où sées, la perte d’appétit, la douleur, et de temps avant que le cannabis mé- peu de nouveaux mécanismes de prise la spasticité ont déclenché le déve- dical de fasse de nouveau surface. En en charge de la douleur ont produit loppement clinique et l’évaluation de 1971, le psychiatre de Harvard Lester des agents thérapeutiques, le SEC offre médicaments cannabinoïdes, qui ont, Grinspoon a publié un livre d’his- un rationnel mécaniste valable pour dans une certaine mesure, validé ces toires de patients avec des pathologies l’action thérapeutique de médicaments objectifs originaux. insupportables pour qui l’utilisation cannabinoïdes. Aujourd’hui, les efforts du cannabis a prétendument conduit à continuent d’exploiter le SEC grâce à des résultats positifs et puissants.4 la pharmacologie, la génétique, et des Les perspectives dans la prise en charge de la douleur outils de biochimie. La douleur chronique est la raison la Il est poignant de voir que les Développement de médicaments à base de cannabinoïdes Le « mouvement » du cannabis médical tients pour utiliser le cannabis. Au sein Alors que les efforts pour reconsidérer Alors que le champ scientifique de timation de la prévalence d’utilisation la prohibition contre le cannabis étaient recherche s’étendait dans les années varie de 12 à 15%,8 alors que les études en cours (e.g., la Commission Le Dain 1990, le potentiel thérapeutique de la menées sur des populations de patients au Canada en 1973), la possibilité que plante cannabis, couplé à la prohibi- avec une fibromyalgie, une arthrite, des principes actifs du cannabis pour- tion de sa détention, est devenu une une lésion de la moelle épinière, et une raient avoir une valeur thérapeutique source de défi légal conduit par les pa- sclérose en plaque (SEP) ont toute décrit a conduit au développement dans les tients dans plusieurs pays. Ces efforts l’utilisation du cannabis pour le soula- années 1980 de médicaments basés sur ont permis au bout du compte l’appa- gement de la douleur.9 Les données des la molécule de THC pour le traitement rition de programmes d’accès compas- programmes de cannabis médical en de l’anxiété, de nausées, de l’anorexie, sionnel en Hollande, Canada, et Israël, Europe et aux Etats Unis suggèrent que et de la douleur. Deux de ces composés, qui utilisent différents mécanismes les pathologies douloureuses auto-dé- dronabinol (THC synthétique) et nabi- régulateurs pour exempter les patients clarées sont responsables de plus de lone (un analogue synthétique du THC), authentiques de poursuites judiciaires 90% des autorisations de cannabis. approuvés dans le milieu des années pour détention de cannabis et des 1980, demeurent sous forme générique programmes de culture autorisée de été reconnu comme étant une cible sur les formulaires pharmaceutiques de cannabis pour permettre l’accès à une prometteuse et valable pour le dévelop- par le monde. production de cannabis standardisée pement de médicaments analgésiques. C’est seulement au début des plus fréquemment exprimée par les pades services de douleur chronique, l’es- Au niveau fondamental, le SEC a et avec des contrôles de qualité. Aux Le récepteur CB1 est stratégiquement années 1990 que la cible de ces mé- Etats Unis, au moment où cet article localisé dans des régions du système dicaments « cannabinoïdes » ont été est écrit, 22 états ont fait passé des ini- nerveux périphérique et central où identifiés. La découverte des récepteurs tiatives électorales et des referendum le signal douloureux est intimement 2 PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014 contrôlée, dont les terminaisons dis- premiers médicaments cannabinoïdes tales des neurones afférents primaires, antiémétisants - dronabinol et nabi- la corne dorsale de la moelle épinière, lone - ont été redécouverts pour leur la substance grise périaqueducale, potentiel analgésique, et les nabixi- le thalamus ventropostérolatéral, mols - extraits de la plante - ont été et les régions corticales associées approuvés au Canada comme analgé- au traitement central de la douleur, sique dans la douleur neuropathique dont le cortex cingulaire antérieur, de la SEP et dans le cancer à un stade l’amygdale, et le cortex préfrontal.10 avancé. Le cannabis inhalé (fumé ou Les études pré-cliniques ont rappor- vaporisé) a montré des propriétés tées des propriétés analgésiques des analgésiques, surtout dans les patholo- agonistes CB1 dans un vaste panel de gies douloureuses neuropathiques liées modèles animaux de douleur, et des au SIDA/VIH, traumatique, et à la SEP. études d’imagerie ont démontré des Les essais sont généralement de petite effets dissociatifs du cannabis sur taille et de courte durée, toutefois, et 11 la neuromatrice de la douleur. Le la preuve d’une efficacité sur le long potentiel thérapeutique des récepteurs terme est actuellement limitée à deux CB2 mérite aussi une attention car études utilisant des extraits oraux de la modulation de ces récepteurs, en cannabis.14,15 la libération de médiateurs pro-in- Remarques concernant la sécurité flammatoires participant aux effets Le profil de sécurité des cannabinoïdes antinociceptifs, renforçant ainsi leur est souvent mis en avant soit comme rôle comme composé endogène aux une barrière à leur utilisation clinique propriétés immunomodulatrices et ou comme une raison pour leur utili- neuroinflammatoires.12 sation plus étendue. Ce paradoxe est La chasse est donc ouverte né des différentes interprétations des données; les études épidémiologiques tiques qui cibleront sélectivement les concernant l’utilisation récréative du récepteurs périphériques CB1 et CB2, cannabis suggèrent que la toxicité du pour inhiber la recapture et le méta- cannabis est extrêmement faible (due bolisme des cannabinoïdes endogènes en partie à l’absence de récepteurs en identifiant les tissus où des niveaux CB dans les régions du tronc cérébral élevés d’endocannabinoïdes sont contrôlant la respiration), malgré le fait souhaités, pour exploiter les synergies que des associations sont rapportées entre opioïdes et cannabinoïdes, et entre l’utilisation récréative du canna- pour libérer les cannabinoïdes grâce bis et l’apparition précoce de psychose, à de nouveaux mécanismes de déli- infarctus du myocarde, accident vascu- vrance, dont les patchs cutanées et les laire cérébral, troubles de la conduite, sprays oromuqueux. et augmentation du risque d’accident de la route; des risques de bronchite scientifiques s’accumulent. Un nombre chronique sont associés avec le fait de croissant d’ECR publiées dans les 10 fumer du cannabis.16 Malgré le fait années passées avec plusieurs mé- que certains de ces effets indésirables dicaments cannabinoïdes montrent ont été établis avec un haut niveau de des résultats prometteurs dans plu- confiance,17 peu, si ce n’est aucune, sieurs pathologies douloureuses. PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014 13 Les Anesthésiologie, Médecine de la Douleur USA Comité consultatif Michael J. Cousins, MD, DSC Médicine de la Doleur, Médecine Palliative Australie Maria Adele Giamberardino, MD Médecine Interne, Physiologie Italie Robert N. Jamison, PhD Psychologie, Prise en charge de la Douleur USA Patricia A. McGrath, PhD Psychologie, Douleur de l’enfant Canada M.R. Rajagopal, MD Médicine de la Doleur, Médecine Palliative Inde Pharmacologie Australie Claudia Sommer, MD pour de nouveaux agents pharmaceu- Au niveau clinique, les preuves Rédacteur en chef Jane C. Ballantyne, MD, FRCA Maree T. Smith, PhD plus de l’action directe sur la libération de neurotransmetteurs, diminue Comité de rédaction Neurologie Allemagne Harriët M. Wittink, PhD, PT Médecine Physique Pays bas Edition Daniel J. Levin, Directeur de publications Elizabeth Endres, Conseiller en édition Les sujets opportuns en recherche sur la douleur et son traitement ont été sélectionné pour publication, mais les informations fournies et les opinions exprimées n’ont pas impliqué de vérification des découvertes, conclusions, et opinions par l’IASP. Ainsi, les opinions exprimées dans Douleur: Mises au point cliniques ne reflètent pas forcément celles de l’IASP ou de ses dirigeants et conseillers. Aucune responsabilité n’est engagée par l’IASP concernant toute lésion ou dommage aux personnes ou propriétés en matière de responsabilité, négligence, ou par suite à toute utilisation de toutes méthodes, produits, instructions, ou idées contenues dans le présent matériel. En raison des avancées rapides des sciences médicales, l’éditeur recommande une vérification indépendante des diagnostics et des posologie des médicaments. © Copyright 2014 Association Internationale pour l’Etude de la Douleur. Tous droits réservés. Pour toute permission pour ré-imprimer ou traduire cet article, contacter : International Association for the Study of Pain 1510 H Street NW, Suite 600, Washington, D.C. 20005-1020, USA Tel: +1-202-524-5300 Fax: +1-202-524-5301 Email: [email protected] www.iasp-pain.org de ces associations ont été étudiées 3 de façon prospective dans des études plus, des analgésiques dont les effets au saut complexe d’un médicament cliniques, dans lesquelles les facteurs sont cantonnés à la périphérie ne de- issu de la botanique directement de la potentiellement perturbants incluent vraient pas avoir d’effets centraux. phase II à la phase IV. l’âge d’utilisation, les pathologies Malgré l’existence de médica- comorbides, la polymédication, et la ments soumis à prescription sous la sévérité des maladies. Dans les études forme d’analogues purifiés et d’extraits Que doit savoir le clinicien de la douleur ? cliniques, toutefois, les événements in- de cannabis, l’étude clinique de can- Avec l’intérêt énorme du public et des désirables associés aux cannabinoïdes nabinoïdes inhalés (par la fumée ou média pour la marijuana et la percep- sont similaires qualitativement et la vaporisation) est limitée par l’accès tion largement retenue que le canna- quantitativement à ceux de nombreux restreint à du matériel utilisable en bis est efficace pour le contrôle de la autres analgésiques d’action centrale, milieu médical, par le manque de moti- douleur, beaucoup de cliniciens sont et les réactions adverses sérieuses avec vation pour la propriété intellectuelle, questionnés sur l’utilisation du canna- un cannabinoïde sont extrêmement et par l’inquiétude concernant l’étude bis et la douleur. Etant donné la base rares.18 des bénéfices médicaux du cannabis de savoir scientifique existant autour et le fait qu’elle va à l’encontre des du cannabis et des cannabinoïdes, dont L’avenir de la recherche sur les cannabis stratégies globales anti-drogues et an- certains peuvent déjà être connus des ti-tabacs. Jusqu’à ce que ces questions patients (des patients peuvent apporter Parce que les fibres afférentes pri- soient résolues, il est peu probable que des copies d’articles scientifiques à leur maires sont une cible importante pour nous voyions jamais une étude de type médecin pour argumenter leur cas), la le développement de nouvelles théra- phase III à grande échelle nécessaire réponse à de tels patients qu’il n’existe peutiques analgésiques, la recherche pour établir définitivement l’efficaci- « pas assez d’information » est au est en cours sur les composés cannabi- té du cannabis. De petites études de minimum peu honnête, et au pire, une noïdes périphériques. Les nocicepteurs validation de principe, comme celles négation des responsabilités cliniques. contiennent des molécules fonction- décrites précédemment, restent les Le refus de discuter franchement du nellement importantes qui ne sont pas meilleures preuves disponibles. Des cannabis médical avec un patient a trouvées dans d’autres cellules, telles efforts sont en cours dans les juri- deux effets : (1) cela sape la relation que les canaux sodiques voltage-dépen- dictions où l’utilisation du cannabis médecin-patient, et (2) cela entraîne dant Nav1.8.42 Ce n’est qu’une sous-po- médical est légale pour mettre en place le patient vers des sources où l’infor- pulation de nocicepteurs qui semble des programmes de surveillance afin mation pourra être moins robuste et contribuer au développement d’une d’informer sur la sécurité et l’efficacité vers des « docs dealers de marijuana » pathologie donnée; les analgésiques à long terme de l’utilisation du canna- où l’évaluation et les relations sincères agissant en périphérie peuvent ainsi bis médical dans des cadres réalistes. peuvent être minimes ou inexistantes. réduire l’entrée des signaux de douleur Ainsi, en termes de développement dans le système nerveux central. De de médicaments, nous avons assisté La première étape pour les cliniciens placés en face de telles questions Tableau I Etudes contrôlées randomisées sur les cannabinoïdes dans les pathologies avec douleurs 2004 -14 Nabilone Douleur neuropathique (Frank et al.19) Douleur de fibromyalgie (Skrabek et al.20) et sommeil (Ware et al.21) Traumatisme de la moelle épinière (Pooyania et al.22) Neuropathie diabétique (Toth et al.23) Nabiximols (Spray oromuqueux; 2;5 mg THC + 2,5 mg CBD) Dronabinol (Capsule orale) Spasticité de la sclérose en plaque (Svensen et al.24) Douleur chronique + opioïdes (Narang et al.25) Traumatisme de la moelle épinière (Rinatala et al.26) Douleur chronique + opioïdes (Issa et al.27) Canabis-plante (1,8-9,4% THC) Neuropathie liée au VIH (Abrams et al.35, Ellis et al.36) Douleur neuropathique (Wilsey et al.37,38) Neuropathie post-traumatique (Ware et al.39) Spasticité dans la SEP (Corey-Bloom et al.40) Maladie de Crohn (Naftali et al.41) Cannador (Capsule orale; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD) Spasticité dans la sclérose en plaque (Zajicek et al.14,28,29) 4 Etirement du plexus brachial (Berman et al.30) Arthrite rhumatoïde (Blake et al.31) Douleur neuropathique dans la sclérose en plaque (Rog et al.32) Spasticité dans la SEP (Novotna et al.33) Douleur cancéreuse (Portnoy et al.34) PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014 Fig. 1. Distribution des récepteurs CB1. Image aimablement communiquée par le Consortium Canadien pour la Recherche sur les Cannabinoïdes (www.ccic.net) est d’examiner leurs propres perspec- connus, et le contexte dans lequel la femme enceinte ou allaitante et chez tives autour du cannabis. La drogue est consultation a lieu. les patients avec une maladie hépatique présente autour d’eux depuis suffisam- La seconde étape est d’évaluer ou rénale sévère. L’utilisation de canna- ment longtemps chez la plupart des les facteurs de risque d’utilisation bis chez le sujet âgé justifie un dosage cliniciens pour en avoir une certaine ex- du cannabis. La contre-indication prudent et de prendre en compte les périence - personnelle, professionnelle, la plus importante est une histoire interactions médicamenteuses, ainsi sociale, ou autre - sur laquelle baser leur personnelle ou familiale de psychose que chez les personnes avant 25 ans attitude envers l’utilisation sociale ou ou de schizophrénie et une ischémie pour lesquels une prudence particulière médicale. C’est un exercice salutaire et myocardite instable. Ces considé- est de mise. Les cliniciens devraient méditatif d’explorer comment de telles rations sont basées sur des études être certains que des spécialistes mé- attitudes positives, négatives, ou neutres épidémiologiques qui ont montré des dicaux appropriés et que les membres peuvent influencer la rencontre avec le associations entre la consommation de la famille sont impliqués activement patient et la décision d’autoriser l’utilisa- de cannabis pendant l’adolescence et et avertis qu’une telle utilisation est tion du médicament.43 Il est supposé que l’apparition d’une schizophrénie44 et envisagée. Comme pour les opioïdes, les praticiens peuvent et vont mettre une augmentation du risque d’infarc- une recherche attentive de facteurs de côté leurs propres biais et préjugés tus du myocarde après consommation de risque d’abus médicamenteux ou (dans toutes les directions) et baser leur décision thérapeutique sur les besoins cliniques, les risques et les bénéfices PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014 récréative de cannabis fumé. 45 Les autres préoccupations comprennent des précautions chez la de drogues est prudente et peut guider la prise de décision et les stratégies de suivi. 5 Tableau II Différentes formes de cannabinoïdes pour le traitement de pathologies douloureuses Cannabinoïde Forme Indications Posologie Cannabis Fumé ou inhalé par vaporisation Pas de recommandation formelle; largement utilisé pour des pathologies douloureuses Individuel. Doses Début d’action : 5 min. moyennes : 1 à 3g/ Durée : 2-4 h jour Autorisé par les médecins dans les pays où la marijuana médicale est légale Dronabinol (Marinol®) Capsule orale contenant 0,25, 0,5, et 1 mg Nausées et vomissements intenses avec une chimiothérapie anti-cancéreuse 0,25 à 2 mg/12h. Max. 6 mg/jour Début d’action : 60-90 min Durée : 8-12h Aussi utilisé pour le traitement de pathologies douloureuses chroniques Nabilone (Cesamet®) Capsule orale contenant 0,25, 0,5, et 1 mg Nausées et vomissements intenses avec une chimiothérapie anti-cancéreuse 0,25 à 2 mg/12h. Max. 6 mg/jour Début d’action : 60-90 min Durée : 8-12h Aussi utilisé pour le traitement de pathologies douloureuses chroniques Nabiximols : Tétrahydrocannabinol (THC)/ Cannabidiol (CBD) et autres cannabinoïdes, terpenoïdes, et flavonoïdes (Sativex®) Spray oro-muqueux avec 2,7 mg de THC + 2,5 mg de CBD pour 100 µL Traitement complémentaire pour le soulagement de la spasticité chez les patients adultes avec une sclérose en plaque qui n’ont pas répondu correctement aux autres traitements 1 spray toutes les 4 heures. Dose moyenne : 5 sprays par jour. Maximum 16 sprays par jour. Début d’action : 15-40 min Durée : 2-4 h Egalement vendu (sous conditions) comme traitement adjuvant pour le soulagement de la douleur neuropathique chez l’adulte présentant une SEP et comme traitement antalgique adjuvant chez les patients adultes avec un cancer avancé La troisième étape pour les clini- Pharmacocinétique Commentaires conscients de stratégies de réduction par l’indication standard du médica- ciens est d’explorer toutes les approches des risques comme les vaporisateurs ment), et la posologie. La posologie thérapeutiques standards raisonnables, pour éviter de fumer et l’utilisation pour la prescription de cannabinoïdes pharmacologiques ou non-pharmaco- possible de préparations non fumées est plus facile à discuter que pour le logiques, avant de suggérer l’utilisation (« mangeables »). Ces alternatives cannabis sous forme d’herbe car les du cannabis. L’utilisation médicale dépendent de la disponibilité locale, prescriptions de cannabinoïdes sont du cannabis n’est pas une fin en soi; du coût, et de mécanisme existant bien caractérisées avec des formes le patient demandant du cannabis et de soutien aux patients. Les canna- galéniques standardisées; il est toujours refusant de considérer d’autres options binoïdes ont été mis dans la liste des prudent de débuter un traitement peut avoir des motivations autres que choix thérapeutiques au troisième avec de faibles doses et d’augmenter l’amélioration de la douleur et de la ou quatrième rang des médicaments graduellement la dose en fonction de la qualité de vie. pour la douleur neuropathie chro- tolérance pour maximiser les bénéfices nique,46 remontant au second rang en avec un minimum d’effets indésirables. cannabis dans une thérapeutique dé- cas de douleur neuropathie centrale Avec le cannabis-herbe, la prudence pendra de la sévérité de la pathologie causée par une SEP.47 suggère de « débuter lentement, aller Toute décision pour incorporer le douloureuse sous-jacente et du succès Les cliniciens qui initient un traite- lentement » en utilisant une prépara- ou de l’étendue des autres approches ment par cannabinoïdes devraient tion non fumée, avec des produits de qui ont été tentées ou envisagées. Les expliquer la classe thérapeutique (ce qualité contrôlée, et le plus petit niveau cliniciens qui envisagent le traite- que sont les cannabinoïdes et com- de THC nécessaire pour obtenir les ment par cannabinoïdes devraient ment ils fonctionnent), les indications objectifs thérapeutiques et minimiser connaître les prescriptions alter- pertinentes (la pathologie douloureuse les effets indésirables. Le rôle du canna- natives aux cannabinoïdes et être du patient peut ne pas être couverte bidiol (CBD) non psychoactif, alors qu’il 6 PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTOBRE 2014 Le cannabis n’est pas une pana- possède une activité anxiolytique et an- des données rapportant des patients ti-inflammatoire, n’a pas été évalué de prenant et tolérant des doses beaucoup cée, et il existe clairement des patients façon adéquate dans la prise en charge plus élevées, et le profil de sécurité du pour qui l’utilisation du cannabis de la douleur. cannabis ne suggère pas que des effets peut en fait être délétère dans leur toxiques significatifs apparaissent à capacité à améliorer leur qualité de prudemment construite et une straté- fortes doses ni ne montre de preuves de vie globale. C’est une question de gie de suivi sont essentiels dans tout tolérance se développant avec les médi- jugement clinique avisé, mais les programme de prise en charge de la caments cannabinoïdes. Les cliniciens réponses devraient être formulées sur douleur, et l’usage médical du canna- qui suggèrent de fortes doses entrent une base de connaissance adéquate bis ne fait pas exception. En plus du toutefois sur des terrains inconnues et et une évaluation correcte du patient. soulagement de la douleur, des objectifs la prudence est de mise. La même chose Une attention prudente sur l’utilisa- communs concernant le traitement est vraie pour l’utilisation des canna- tion du cannabis dans la médecine de (comme une réduction d’autres médi- binoïdes oraux car une récente ECR a la douleur fournit une opportunité caments), des attentes réalistes, et des montré que le dronabinol oral produit d’approfondir et de redéfinir notre résultats fonctionnels sont des critères des effets psychoactifs, mimant ceux boîte à outil de la prise en charge de essentiels de la mesure de l’efficacité produit par le cannabis inhalé chez des la douleur, comprendre les besoins et thérapeutique, et l’impossibilité de dé- patients avec une douleur chronique souhaits de nos patients, renforcer Une planification thérapeutique montrer des résultats positifs dans un 27 nos relations, et améliorer la qualité non-cancéreuse. de nos soins, pendant que nous at- calendrier raisonnable devrait inciter à Finalement, comme avec toute reconsidérer et éventuellement arrêter utilisation de substances réglementées, tendons de nouvelles ECR sur le long la thérapeutique. les cliniciens doivent être attentifs aux terme pour fournir plus de preuves limites de leur propre connaissance et définitives. Il y a de nombreuses pos- prise est aussi important. Des données pratique et devraient être préparés à sibilités, puisque l’étude du système concrètes sur les doses moyennes décliner l’accès à ces substances sur la cannabinoïde s’enrichit rapidement, de cannabis-plante sont difficiles à base des considérations précédentes. et les études cliniques commencent obtenir, mais des estimations de doses La dépendance au cannabis est de plus simplement à caractériser et exploiter quotidiennes moyennes de un à trois en plus reconnue,49 et les patients ce système. Les prochaines années dé- grammes par jour ne sont pas déraison- dont l’utilisation thérapeutique n’est finiront mieux le rôle et l’importance nables.48 Certainement, des doses de pas dans les standards thérapeutiques des cannabinoïdes et évalueront leur cinq grammes par jour ou plus justi- et chez qui l’utilisation du canna- potentiel thérapeutique dans diverses fient une révision prudente et minu- bis n’est pas contrôlée pourraient pathologies qui ne sont pour l’instant tieuse; les risques de détournement justifier de se référer à un spécialiste pas parfaitement prise en charge. Nos apparaissent presque toujours avec de l’addiction pour l’évaluation et le patients ne méritent pas moins. l’augmentation des posologie. Il existe traitement envisageable. Contrôler la quantité de cannabis References 1. Degenhardt L, Hall W. Extent of illicit drug use and dependence, and their contribution to the global burden of disease. Lancet 2012;379:55–70. 9. Ware MA, Adams H, Guy GW. 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