Demande d`aide au remboursement des droits d`inscription

ANNEE UNIVERSITAIRE 2012-2013
DEMANDE D’AIDE AU REMBOURSEMENT DES DROITS UNIVERSITAIRES
Attention : (Par décision du Conseil d’Administration du 11 octobre 2004) ce dispositif ne
concerne que les étudiants :
-
inscrits l’année précédente à l’Université de Poitiers*
progressant dans leurs études
inscrits dans un diplôme national (DU exclus), de licence, master ou ingénieur.
Les étudiants aidés les deux années précédentes, ne peuvent prétendre à une 3ème aide.
Les étudiants doctorants s’adresseront directement à l’école doctorale dont ils relèvent.
Civilité
Madame
Monsieur
Nom (patronymique)
Nom (d’usage)
Prénom(s)
N° Etudiant
Tél.
E-mail :
Attention : Le dossier doit être déposé par l’étudiant au Service social conformément aux
décisions prises par le Conseil d’Administration avant le 31 octobre 2012
Tout dossier incomplet – pièces justificative(s) non jointe(s) – sera automatiquement
rejeté.
1 – Vous prenez rendez-vous avec l’assistante sociale muni de l’ensemble des pièces demandées pour
établir l’évaluation sociale. Sans entretien avec l’assistante sociale, le dossier ne sera pas examiné.
2 – L’Assistante Sociale porte son avis et transmet le dossier au Directeur de l’UFR concerné avant le 5
novembre 2012
3 – Le Directeur d’UFR remplit la rubrique « avis de la composante » et transmet l’ensemble du dossier au
Service de Scolarité Centrale chargé de préparer les travaux de la commission de remboursement des
droits universitaires avant le 12 novembre 2012
4 – La commission de remboursement des droits universitaires
cours de la réunion du jeudi 15 novembre 2012.
porte un avis sur chaque situation au
5 – La décision finale appartient au Président de l’Université.
6 – Vous êtes prévenu individuellement de la décision prise.
Il vous
Pièces à fournir pour TOUS les étudiants :
Photocopie de la carte d’étudiant de l’année en cours.
Photocopie de la carte nationale d’identité (pour les étudiants français)
Photocopie du refus d’attribution conditionnelle de bourse.
Photocopie du dernier avis d’imposition des parents (2011).
Photocopie des justificatifs de ressources des trois derniers mois des parents,
changement de situation récente.
Photocopie des relevés de compte bancaire des 3 derniers mois
Montant de la pension alimentaire en cas de divorce.
Photocopie des justificatifs des ressources et des charges
Lettre explicative de la situation
R.I.B.
Et pour les étudiants de nationalité étrangère :
Photocopie de la carte de séjour ou récépissé
Justificatifs du financement des études déclarés à la Préfecture.
Photocopie des relevés de compte bancaire des 3 derniers mois.
est possible de compléter votre dossier en joignant des informations et/ou documents
confidentiels à remettre lors de votre entretien avec l’Assistante Sociale.
si
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA AUTOMATIQUEMENT REJETE
* les étudiants inscrits pour la 1ère fois à l’Université de Poitiers dont la situation sociale et financière s’avère
difficile doivent prendre contact avec l’assistante sociale du secteur dont ils dépendent.
15, rue de l’Hôtel Dieu 86034 Poitiers cedex – Tél : 05.49.45.30.44 / Fax : 05.49.45.30.50
Je soussigné(e)
Madame
Monsieur
Nom (patronymique)
Nom (d’usage)
Prénom(s)
Téléphone
N° Sécurité sociale
Date de naissance
Date d’arrivée en France (étu. Etrangers)
E-mail
Adresse
Première inscription dans l’enseignement supérieur Français (JJ/MM/AAAA)
Diplôme Préparé
Montant des droits d’inscription versés
€ (l’aide ne porte que sur les droits de scolarité)
Avez-vous déjà bénéficié d’une aide au remboursement ?
Oui
Non
Si oui, en quelle année ? (Année universitaire, ex : 2010/2011)
Situation Universitaire :
Série de Bac ou équivalent
Année
Mention
Cursus Universitaire après le baccalauréat ou diplôme équivalent :
Résultats
(1)
Diplôme préparé
(établissement fréquenté)/pays
Année
ADM
AJ
Boursier
OUI
NON
2012-2013
2011-2012
2010-2011
2009-2010
(1) ADM=Admis ; AJ=Ajourné
Progression dans le cursus :
Etudiant redoublant
Etudiant non redoublant
Progression d’une année
Progression d’un semestre
Situation familiale de l’étudiant :
Seul sans enfant
Seul avec enfant(s)
âge(s)*
Couple sans enfant
Couple avec enfant(s)
* Indiquer les âges des enfants, séparés par un point-virgule « ; »
âge(s)*
Budget de l’étudiant et du conjoint ou concubin (joindre les justificatifs)
Ressources
Salaire
Bourse
Aide familiale
Allocation logement, APL, ALS
RSA
Autres
Etudiant
Total
Dépenses
Loyer
Charges locatives
Nourriture
Transport
Autres
Conjoint (ou concubin)
€
€
€
€
€
€
€
Etudiant
Total
€
€
€
€
€
€
€
Conjoint (ou concubin)
€
€
€
€
€
€
15, rue de l’Hôtel Dieu 86034 Poitiers cedex – Tél : 05.49.45.30.44 / Fax : 05.49.45.30.50
€
€
€
€
€
€
Situation des parents :
Mariés divorcés séparés veuf PACS (cocher la case correspondante)
Père ou tuteur
Adresse
Profession
Montant du Revenu Brut Global 2011
Mère ou tutrice
Adresse
Profession
Montant du Revenu Brut Global 2011
Nombre d’enfants à la charge des parents (vous excepté)
Année de
naissance
Nom, prénom
Boursier
Classe ou année d’étude
Oui
Non
Je certifie exacts les renseignements portés sur ce document, ainsi que les pièces
justificatives fournies.
Fait à
Le
Signature obligatoire
SERVICE SOCIAL ETUDIANT
CROUS – Cité RABELAIS
S.I.U.M.P.P.S.
9 Rue de la Devinière
BP 637 – 86000 POITIERS
: 05 49 44 53 42
e-mail : [email protected]
Campus C4 – 4 Allée Jean Monnet
86000 POITIERS
: 05 49 45 33 54
e-mail : [email protected]
Pour les étudiants inscrits en :
Pour les étudiants inscrits en :
Sciences Humaines – Sciences du Sport
Médecine – Pharmacie
IAE – IPAG - Droit – AES
Sciences Economiques
Toutes disciplines relevant de l’Université sur
Niort et les Deux-Sèvres
Et Charente
Lettres et Langues
Sciences Fondamentales et Appliquées
IUT de la Vienne et de la Charente
ESIP
Toutes disciplines relevant de l’Université sur
les sites de Châtellerault et du Futuroscope
15, rue de l’Hôtel Dieu 86034 Poitiers cedex – Tél : 05.49.45.30.44 / Fax : 05.49.45.30.50
PAGE RESERVEE A L’ADMINISTRATION
Evaluation Sociale
Avis de l’Assistante Sociale
Très favorable
Quotient Familial : ……………
Favorable
Défavorable
Observations :
…………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Date : …………………………
Signature
Evaluation pédagogique
Avis de la composante
Très favorable
Favorable
Défavorable
a bénéficié d’une aide l’an passé
Avis pédagogique sur l’assiduité et la progression dans les études (justifier l’avis défavorable) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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Date : …………………………
Signature
Avis de la commission d’aide au remboursement des droits universitaires
Favorable
Motif : ………………………………………….……
Défavorable
Date : …………………………
Signature
Avis du Président de l’Université
Accordé
Refusé
Date : …………………………
Signature
15, rue de l’Hôtel Dieu 86034 Poitiers cedex – Tél : 05.49.45.30.44 / Fax : 05.49.45.30.50