Analyse du liquide articulaire. Comment l`interpréter?

La Rhumatologie au quotidien
Quels renseignements tirer de
l’analyse du liquide articulaire?
M M O. Razanaparany, O. H Rakotonirainy, H. Rakotoarivelo, F.
Andrianjafison, H. Rakotomalala, S. Ralandison
La Rhumatologie au Quotidien, février 2014
Cas clinique

HDM:
─ Homme de 55 ans, obèse présentant depuis 5 jours
une douleur genou droit, insomniante, limitation
douloureuse des mouvements, après avoir assisté un
Gala (2 jours auparavant)
─ Exacerbation de la douleur lors de la marche et
persistante au repos
─ Fièvre non chiffrée
Cas clinique

ATCD:
─ Goutteux connu, sans traitement de fond

Examen clinique:
─ Fièvre à 39°C,
─ Limitation douloureuse des mouvements du genou
droit, très inflammatoire
─ Autres articulations: normales
Cas clinique

Biologie :
─ Syndrome inflammatoire: CRP à 90 mg/L,
hyperleucocytose 15 000/mm3 à PNN
─ Acide urique: 400µmol/L

Radiographie : normale, pas de pincement articulaire,
pas d’érosion
Cas clinique

Quelles sont vos hypothèses diagnostiques?
─ Crise de goutte
─ Arthrite septique
Cas clinique

La ponction articulaire est-elle indiquée?
─ Oui ( à visée diagnostique et thérapeutique)
Cas clinique

Résultats d’analyse du liquide articulaire:
─ Macroscopie: puriforme, trouble avec des dépôts
─ Cytologie: leucocyte 50 000/mm3, PNN 90%
─ Présence de microcristaux d’urate de sodium
─ Culture: négative
Cas clinique

Comment interprétez vous ce résultat?
─ Liquide purulent
─ Avec présence de microcristaux
─ Pas de germe

Crise de goutte
Introduction

Epanchement articulaire:
◦ gonflement liquidien lié à différents phénomènes
« qui agressent » la membrane synoviale
◦ Traduction d’une souffrance intra-articulaire
d’étiologies diverses
Introduction

Intérêts:
◦ Analyse du liquide synovial : étape clé du diagnostic
en rhumatologie -> différencier les pathologies
mécaniques des pathologies inflammatoires
articulaires
◦ Tout épanchement articulaire inexpliqué doit être
ponctionné
Objectifs

Interpréter le résultat d’analyse du liquide synovial

Poser les hypothèses diagnostiques en fonction des
caractéristiques du liquide synovial
Plan

Physiologie du liquide articulaire

Indications d’une ponction articulaire

Précautions avant, pendant et après une ponction
articulaire

Analyse du liquide synovial

Orientation étiologique

Conclusion
Physiologie du liquide articulaire

Liquide synovial : secrété par la membrane synoviale
(synoviocytes), très peu volumineux < 3,5 ml

Chimique: eau, sels minéraux, glucose, acide urique,
protéines (13-20g/L), acide hyaluronique +++

Cellule < 200 cellules/mm3
Physiologie du liquide articulaire

Rôles:
 Lubrifiant (hyaluronate+++)
 Nutrition (pour le cartilage qui n’est pas vascularisé)
 Élimination de produits métaboliques (lactate, CO2)
provenant du cartilage
Indications d’une ponction articulaire
•
Diagnostique:
─ Pour différencier une arthrite inflammatoire d’une
arthrite non inflammatoire
─ Pour diagnostiquer une arthrite septique
•
Thérapeutique:
─ Pour soulager la douleur
─ Pour la stabilité articulaire
─ Pour éliminer les éléments agressifs
Précaution avant, pendant, après
ponction articulaire

Avant:
─ Identifier les contre-indications (relatives) : thrombopénie,
patient sous AVK, lésion au point de ponction, bactériémie

Pendant:
─ Respect des règles d’asepsie +++

Après:
─ Recherche de complications dans les 24H (fièvre, exacerbation
de la douleur après infiltration)
Analyse du liquide articulaire

Analyses macroscopiques

Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml
(tube hépariné)

Analyse microbiologie (examen direct + culture)

Recherche de microcristaux par différentes techniques
(au microscope optique, microscopie par lumière
polarisé, coloration)
Analyse du liquide articulaire

Le LA doit être envoyé en:
─ Cytologie pour contage cellulaire
─ Bactériologie
─ Anatomo-pathologie pour recherche microcristaux
et cellules anormales
─ Biochimie
─ Réfrigérateur pour archive (microcristaux et PCR)
Analyse du liquide articulaire

Les autres analyses :
─ Analyse biochimique: protéines (intérêt discutable)
─ Analyse immunologique, biologie moléculaire
(amplification génique)
Analyse du liquide articulaire

Les analyses macroscopiques

Analyse Cytologie: nombres et type de cellules/ml
(tube hépariné)

Analyse microbiologie (examen direct + culture)

Recherche de microcristaux par différentes techniques
(au microscope optique, microscopie par lumière
polarisé, coloration)
Analyse du liquide articulaire:
macroscopie

Caractéristiques
Analyse macroscopique
Normal
Mécanique
Inflammatoire
Septique
Volume
< 3,5 ml
> 3,5 ml
> 3,5 ml
> 3,5 ml
Viscosité
Très élevée
Élevée
Faible
Variable
Couleur
Claire ou paille
Citrin
Jaune, trouble,
puriforme
Jaune, vert,
purulent

NB: Liquide hémorragique ou xanthochromique
Analyse du liquide articulaires

Cytologie -> 5 types de liquide articulaire
Type de liquide
Normal
Mécanique
Inflammatoire
Purulent
Hémorragique
Cellules/mm3
PNN (%)
< 200
< 25%
200-2 000
< 25%
2 000-50 000
> 50%
> 50 000 voire 300 000
> 90%
Présence de GR en grand
nombre
Analyse du liquide articulaires

Autres cas particulier:
─ Liquide à prédominance lymphocytaire, monocytaire
ou éosinophilie
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire

Liquide mécanique:
─ Poussée d’arthrose
─ Traumatisme
─ Pathologies méniscale et chondrale (chondrite)
─ Algodystrophie, fissure, ostéonecrose (réactionnelle)
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire

Liquide inflammatoire:
─ Arthrite microcristalline
─ Rhumatisme inflammatoire (RIC, connectivite,
vascularite)
─ SPA
─ Arthrite réactonnelle
─ RAA
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire

Liquide purulent:
─ Arthrite septique constituée
─ Arthrite microcristalline (goutte)
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire

Liquide hémorragique:
─ Agression aigue (traumatisme, infection,
microcristaux…)
─ Trouble coagulation: hémophilie A, rarement
hémophilie B, maladie de Willebrand
─ Tumeur synoviale (SVN) ou osseuse ou cartilage
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire

Liquide lymphocytaire:
─ Classiquement: arthrite virale, tuberculose
─ Autres affection: PR débutante, SPA
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire

Liquide monocytaire:
─ Virale
─ Rhumatismes inflammatoires (PR, arthrite
réactionnelle, LES, psoriasis, sarcoïdose)
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire

Liquide eosinophile:
─ Parasitaire
─ Chez les patients allergiques
Orientation étiologique en fonction des
caractéristiques du liquide articulaire

Présence de cellules particulières:
─ Ragocytes ou « Reumatoid arthritis cells »
─ Cellules LE
Conclusion

Analyse du liquide articulaire : étape clé dans
l’orientation diagnostique en rhumatologie

Place importante de la cytologie/ bactériologie/
recherche de microcristaux

Liquide lymphocytaire: fréquent, non spécifique

Découverte d’autres éléments (ragocyte, cellules LE),
bien que non demandé dans la pratique courant ,
conforte le diagnostic de certaines pathologies
Misaotra tompoko!