docFiche d`inscription championnats Race et Foil
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Fiche d`inscription championnats Race et Foil
Ligue de Bretagne de Vol Libre CHAMPIONNAT DE FRANCE DE KITESURF FOIL ET RACE Du 17 au 21 septembre 2014 Saint Pierre Quiberon / Plouharnel (56) Pour vous inscrire, renvoyer cette fiche d’inscription remplie avec les documents suivant : • L’autorisation parentale pour les mineurs. • Attestation de licence FFVL avec la carte compétiteur. • Prévoir sur place un chèque de caution de 50 euros pour retirer votre dossard. • Un chèque à l'ordre de la " ligue de Bretagne de vol libre ": 100€ l’inscription avant le 1er Septembre, 150€ après. (1 panier repas par jour pendant 5 jours, pour chacun des compétiteurs, repas coureur le samedi soir) Attention : clôture des inscriptions le 10 septembre 2014, cachet de la poste faisant foi. Le formulaire d'inscription est à envoyer par courrier postal à cette adresse Ligue de Bretagne de vol libre Chez Laure Collin 9 rue de la caravelle 56510 SAINT PIERRE QUIBERON Pour toute demande de renseignement, vous pouvez joindre Laure Collin ([email protected], 06 81 40 88 31) ou Stéphane Bodou ([email protected], 06 15 39 58 85) Ligue de Bretagne de Vol Libre FICHE D’INSCRIPTION NOM : ………………………………………….. PRENOM : …………………………………….. DATE DE NAISSANCE : ………………………. TEL : ……………………………………………. MAIL : …………………………………………................................................................................................................ ADRESSE :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. LICENCE FFVL AVEC CARTE COMPETITION n° : ……………………………………… CLUB : ………………………………………….. Je m’inscrits pour les championnats : Race ………. Foil …………... Race et Foil : …………………………..(Rayer la mention inutile si nécessaire) Sexe : Homme CATEGORIE (âge au premier Janvier 2014) Femme (Rayer la mention inutile) Jeune (14-17 au premier janvier) : ………. Sénior (18 – 39 au premier janvier) : ………. Vétérans (40 et + au premier janvier) : ……… Je souhaite participer au repas du Samedi soir (gratuit pour les compétiteurs) : oui ………. Non ……… Je serai accompagner de ……….. (nombre de personne) x 15€ par personne = …………… € Ligue de Bretagne de Vol Libre SPONSORS : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………………………………., Certifie avoir pris connaissance du REGLEMENT SPORTIF 2014 des compétitions « course », RRS et m’engage à les respecter. Je certifie également, conformément au règlement interne de la fédération et son règlement médical, que mon état de santé ne s’est pas modifié depuis la date de mon certificat médical de non contreindication médicale rédigé pour la prise de licence annuelle et que je ne présente pas de contreindication médicale à la pratique en compétition ce jour. J’accepte de m’engager dans la course sous ma propre responsabilité et conformément au règlement sportif de l’AFCK, des RRS, de l’avis de course et des instructions de course. J’autorise la fédération française de vol libre et l’organisateur à utiliser les photos et les images faites pendant le championnat. Fait à : Date : Ligue de Bretagne de Vol Libre Signature :
