Änderungsformular
Transcription
Änderungsformular
Änderungsformular Richiesta di modifica Requête de modification Herr: Signor: Monsieur: Frau: Signora: Madame: Kundennummer: Numero cliente: Numéro de client: Name / Vorname: Cognome / Nome: Nom / Prénom: Strasse / Nummer: Via / N.: Rue / No: PLZ / Ort: NAP / Località: NP / Lieu: Geburtsdatum: Data di nascita: Date de naissance: Telefon Geschäft: Telefono ufficio: Téléphone bureau: T/M/J G/M/A J/M/A Sprache: Lingua: Langue: – D I F Telefon Privat: Telefono privato: Téléphone privé: – Handy: Cellulare: Portable: – Kartennummer Numero carta Numéro de carte Verfalldatum Data di scadenza Echéance VISA / MasterCard / VISA / MasterCard / VISA / MasterCard / VISA / MasterCard / American Express / American Express / Diners Club / Diners Club / Persönliche Dokumente / Documenti personali / Documents personnels Ausgestellt in / rilasciata a / établie à Identitätskarte (nur CH) Carta d’identità (solo CH) Carte d’identité (seulement CH) Identitätskarte (nur CH) Carta d’identità (solo CH) Carte d’identité (seulement CH) SIM-Karten / Carte SIM / Cartes SIM SIM-Karte (nur CH) Carta SIM (solo CH) Cartes SIM (seulement CH) SIM-Karte (nur CH) Carta SIM (solo CH) Cartes SIM (seulement CH) 01/02 ändern / modificare / modifier Kreditkarten / Carte di credito / Cartes de crédit ergänzen / aggiungere / ajouter Bitte nehmen Sie folgende Änderungen vor: P.f. applichi le seguenti modifiche: S.v.p. appliquez les suivantes modifications: löschen / sopprimere / supprimer e-mail: Maestro / Postcard Kartennummer Numero carta Numéro de carte Kontonummer Numero conto Numéro de compte Ausstellende Bank Banca d’emissione Banque émettrice Filiale Filiale Succursale Maestro Maestro Bankkarte Carta bancaria Carte bancaire Bankkarte Carta bancaria Carte bancaire Postcard – – Postcard – – Kundenkarten / Carte clienti / Cartes clients myOne Jelmoli Bonus Card Globus Shell TCS Andere Karten / Altre carte / Autres cartes Belasten Sie diese Dienstleistung folgender Kreditkarte: / Addebitate questo servizio alla carta seguente: / Veuillez débiter le service à la carte suivante: VISA Mastercard American Express Diners Kartennummer Numero carta Numéro de carte ✗ Bitte Zutreffendes ankreuzen P.f.segnare ciò che fa al caso Veuillez s.v.p. cocher ce qui fait le cas ändern / modificare / modifier Änderung der Zahlungsart/Cambiamento del modo di pagamento/Changement du moyen de payement ergänzen / aggiungere / ajouter Kartennummer / Numero carta / Numéro de carte löschen / sopprimere / supprimer Kartenname, Aussteller / Nome della carta, Società d’emissione / Nom de la carte, Société émettrice Verfalldatum Data di scadenza Echéance Ort, Datum: Luogo, data: Lieu, date: ✗ Unterschrift: Firma: Signature: ✗ Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben an Securicard AG, Postfach, 8021 Zürich zurücksenden. Il formulario debitamente compilato e firmato è da rispedire a Securicard AG, Postfach, 8021 Zürich. Renvoyer le formulaire entièrement rempli et signé à Securicard AG, Postfach, 8021 Zürich. 02/02 Modification_Online_d-f-i_05 /