formulaire de communication du pharmacien au médecin traitant

FORMULAIRE DE COMMUNICATION DU PHARMACIEN
AU MÉDECIN TRAITANT (INFORMATION)
DATE :
HEURE :
MÉDECIN TRAITANT *
Nom :
Tél. :
PATIENT
Nom :
Téléc. :
DNN :
No permis :
NAM :
* ou IPS si applicable :
ANALYSES DE LABORATOIRE
PROLONGATION D’ORDONNANCE
Ordonnance(s) prolongée(s) :
Durée :
Durée :
Durée :
Durée :
Formule sanguine complète
Créatinine
(PT-RNI)
Électrolytes
Alanine Transaminase (ALT)
Créatinine kinase
Glycémie
Hémoglobine glyquée HbA1C
Bilan lipidique
Hormone thyréotrope (TSH)
Dosage sérique des médicaments
Médicament :
Durée :
Durée :
Nombre de pièces jointes :
Durée :
Date prévue du prochain rendez-vous médical :
MÉDICAMENT PRESCRIT
Condition mineure ou situation :
SUBSTITUTION D’UN MÉDICAMENT PRESCRIT
(RUPTURE D’APPROVISIONNEMENT)
Médicament :
Médicament substitué :
Forme, posologie, dosage, durée de traitement :
Nouveau médicament :
JUSTIFICATIF
Nom du pharmacien :
No de membre :
Signature :
Tél. :
Pharmacie :
Téléc. :