Autorisation image mineur

Miss Pélissanne 2016
ATTESTATION D’AUTORISATION DE
DROIT A L’IMAGE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e),
Madame, Monsieur,
......................................................................................................
Domicilié(e) à : ……………………………………………………………................
Tél : ……………………………………. ........................................................
autorise mon enfant :
(NOM, PRENOM) ..........................................................................
à être photographié(e) et/ou filmé(e) lors de la soirée de l’élection de
Miss Pélissanne 2016 et du défilé de mode qui aura lieu le samedi 12
mars 2016 à la salle Malacrida à Pélissanne.
En signant cette attestation j’autorise l’utilisation et la diffusion de
ces photographies ou vidéos pour l’ensemble des publications ou
expositions de la Mairie de Pélissanne, dans le cadre de ses actions
de communication institutionnelle, pour une durée indéterminée.
Fait à : …………………………….. le : ……………………………….
Signature,